任勤教授治療小兒腹瀉病臨證經(jīng)驗(yàn)

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000

腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的疾病，以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征[1]。若治療及時(shí)，大多預(yù)后良好，若失治誤治，易引發(fā)脫水以及呼吸道感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致腹瀉遷延難愈，患兒營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。西醫(yī)以防治脫水、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)為主要治療手段，對(duì)急重癥腹瀉有快速的緩解作用，而中醫(yī)通過(guò)整體及辨證的思維方式，對(duì)輕中度腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉，比西醫(yī)更具有優(yōu)勢(shì)[3]。任勤教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，筆者有幸跟隨任師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師診治小兒腹瀉病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

任勤教授認(rèn)為小兒腹瀉病的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。小兒臟腑柔弱，形氣未充，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，御邪能力差，若感受外邪、傷于乳食、寒溫失調(diào)等，極易出現(xiàn)腹瀉。主要病變部位在于脾胃，久病可累及腎臟。生理情況下，脾主運(yùn)化，主升清，喜燥惡濕，胃主受納，主通降，喜潤(rùn)惡燥，二者納運(yùn)相得、升降相因、燥濕相濟(jì)，共同維持身體平衡。若脾胃受病，脾虛運(yùn)化失常，胃弱腐熟無(wú)能，水谷不化，精微不布，濕濁不分，合污而下，而致泄瀉。腹瀉病的病機(jī)為胃主腐熟水谷以及脾主運(yùn)化水濕、水谷精微的功能受損[5]，顧護(hù)脾胃亦是歷代孟河醫(yī)家的用藥思路[4]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

引起小兒腹瀉病的病因頗多，《幼幼集成-泄瀉論治》指出:“泄瀉有五:寒、熱、虛、實(shí)、食積也。”任勤教授認(rèn)為小兒腹瀉病應(yīng)首辨虛實(shí)，實(shí)證再辨寒熱，虛證再進(jìn)行臟腑辨證。在臨床治療中，將小兒腹瀉病分為5種證型，即風(fēng)寒證、濕熱證、食滯證、脾虛濕盛證、脾腎兩虛證。彭超群等[6]運(yùn)用Meta 分析，對(duì)1278例小兒腹瀉病的中醫(yī)證型構(gòu)成分析，結(jié)果顯示濕熱瀉、傷食瀉多見(jiàn)，兩種證型總占比為75.4%，若遷延日久，脾虛瀉也較常見(jiàn)。任勤教授善讀經(jīng)典，認(rèn)同朱丹溪《幼科全書(shū)》所說(shuō)“凡泄瀉皆屬濕”，且考慮到小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，因此將健脾除濕列為小兒腹瀉病的基本治則。

2.1 風(fēng)寒證 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪襲人致病最多，且常與它邪合而傷人，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，冷暖不知自調(diào)，易感寒邪，寒性凝滯、收引，而致氣機(jī)不暢，運(yùn)化失司，濕濁中阻，升降失常，而生泄瀉。本證以大便清稀、夾有泡沫、腸鳴腹痛為辨證要點(diǎn)，可伴有惡寒、發(fā)熱、流清涕、舌淡、苔薄白等風(fēng)寒外襲之象，治以疏風(fēng)散寒、化濕和中，方用藿香正氣散加減。藿香其性辛、微溫，辛散發(fā)表而不峻烈，微溫化濕而不燥熱，且辛能行氣，香能通氣，以除因濕而致脾胃氣滯之狀；半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、大腹皮、厚樸專(zhuān)為除濕而設(shè)，其中半夏、陳皮理氣燥濕，厚樸、大腹皮行氣化濕，白術(shù)、茯苓健脾除濕；桔梗、紫蘇、白芷疏風(fēng)宣肺，散風(fēng)寒以祛在表之邪；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。若表邪偏重，惡寒無(wú)汗加麻黃，惡寒有汗加桂枝；若氣滯腹痛顯著者，加木香、芍藥。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)藿香正氣散具有改善胃腸動(dòng)力、增強(qiáng)腸粘膜保護(hù)力及改善水、電解質(zhì)及代謝紊亂的作用[7]。

2.2 濕熱證 脾與長(zhǎng)夏相應(yīng)，夏秋交替之際，多濕多熱，濕熱相合，易傷陽(yáng)氣，阻滯氣機(jī)，感受濕熱之邪，如油裹面，膠著難解，病勢(shì)纏綿，難以速愈[8]。濕熱證多表現(xiàn)為暴瀉、次頻、量多，濕重者呈稀水樣便，熱重者呈蛋花湯樣便，可伴發(fā)熱、溲赤、汗出、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱之象。因熱中有濕，濕中有熱，故清熱、利濕并用，不能單純清熱或燥濕，治以清熱利濕止瀉，自擬清熱除濕方加減，由葛根、黃芩、黃連、茯苓、大腹皮、桑白皮、甘草組成。葛根性辛、涼，主入脾胃經(jīng)，辛性升發(fā)，涼能清熱，鼓舞陽(yáng)氣，正氣上升，津液布行，以達(dá)升陽(yáng)止瀉之功，為止瀉要藥；黃芩、黃連性苦寒，功善清熱解毒，燥濕止瀉，以祛脾胃大腸濕熱；茯苓其性甘淡平，淡能滲，甘能補(bǔ)，藥性平，利水不傷正；大腹皮宣肺利水；桑白皮瀉肺以利水；甘草以調(diào)和諸藥。熱重者加淡豆豉、梔子；濕重者加蒼術(shù)、厚樸；兼嘔吐者，加藿香、豆蔻；兼納差者，加炒三仙。

2.3 食滯證 馬蒔《素問(wèn)注證發(fā)微》云：“脾胃屬土，納受運(yùn)化，乃倉(cāng)廩之官。”《素問(wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”小兒脾常不足，若調(diào)護(hù)失宜、飲食不當(dāng)，損傷脾胃，而致傳導(dǎo)失司，升降失調(diào)，水谷停滯，而生食滯證，本證多有傷于飲食的病史，以便中夾雜有不消化食物、氣味酸臭、脘腹脹滿(mǎn)、瀉后痛減為辨證要點(diǎn)，方用保和丸加減。其中山楂酸、甘、微溫，善消油膩肉食積滯，加以萊菔子、神曲，加強(qiáng)消食化積之功，食積易致氣滯、生濕、化熱，故予陳皮理氣，半夏燥濕，連翹清熱，諸藥合用，使食積得消，氣機(jī)得順，濕濁得祛，熱邪得除。《丹溪心法》指出保和丸可治一切食積，現(xiàn)常用于急慢性胃炎、急慢性腸炎、消化不良、嬰幼兒腹瀉等屬食積內(nèi)停者[9]。

2.4 脾虛濕盛證 小兒先天不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，或久病遷延，脾胃虛弱，升降失司，無(wú)以運(yùn)化水谷，日久則水濕停聚，濕濁不化，以致清陽(yáng)下陷[10]，水反為濕，谷反為滯，失于泌別清濁，合污而下，而生泄瀉，本證以大便稀溏、食后作瀉為辨證要點(diǎn)，可伴有神疲乏力、面色萎黃、身體消瘦、舌淡、苔白、脈緩弱等脾虛之象，治以健脾除濕止瀉，方用自擬培土除濕方加減，本方由參苓白術(shù)散化裁而來(lái)。主要成分為黨參、白術(shù)、黃芪、陳皮、藿香、木香、茯苓、甘草等。《本草正義》指出“黨參力補(bǔ)脾養(yǎng)胃，腱運(yùn)中氣，健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不濕”，其性甘平，為滋補(bǔ)脾胃，平補(bǔ)和緩之劑；白術(shù)、黃芪二者均為益氣健脾要藥；藿香芳香化濕，木香行氣化濕，茯苓利水滲濕；甘草用以調(diào)和諸藥。景筱穎[11]將搜集的90例腹瀉患兒，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組各45例，對(duì)照組予乳酸菌素片，實(shí)驗(yàn)組予雙歧桿菌聯(lián)合參苓白術(shù)散，對(duì)兩組的主要癥狀緩解時(shí)間、神經(jīng)肽Y、血管活性肽、有效率等進(jìn)行比較，證實(shí)參苓白術(shù)散治療腹瀉病方面療效顯著。

2.5 脾腎兩虛證 《育嬰家秘·五臟證治總論》中記載小兒有“脾常不足，腎常虛”的生理特點(diǎn)。《素問(wèn)·逆調(diào)論》稱(chēng)“腎者水臟，主津液”。《內(nèi)經(jīng)·病機(jī)十九條》中提出“諸濕腫滿(mǎn),皆屬于脾”。《醫(yī)方集解》曰：“久瀉皆由命門(mén)火衰，不能專(zhuān)責(zé)脾胃。”泄瀉常責(zé)之于脾，日久脾病及腎，可致脾腎陽(yáng)虛，脾腎受損，津液代謝失常，水谷不化，并走腸間，而致泄瀉，以大便完谷不化為辨證要點(diǎn)，可伴有乏力、面色蒼白、舌淡、苔白、脈細(xì)弱等脾腎陽(yáng)虛之象，治以補(bǔ)脾益腎、固澀止瀉，方用參苓白術(shù)散合四神丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子。黨參、白術(shù)、茯苓三者相合，益氣健脾滲濕，小兒臟腑柔弱，脾常不足，久瀉易耗氣傷津，甚至津液耗脫，故需加酸收固澀之品，以達(dá)標(biāo)本兼治[12]。補(bǔ)骨脂其性辛苦溫，主歸脾、腎經(jīng)，善壯腎陽(yáng)暖脾土以止瀉；吳茱萸辛熱，溫脾益腎，助陽(yáng)止瀉；五味子酸澀收斂；肉豆蔻暖脾土，固大腸而止瀉。張敏珍[3]將搜集的抗生素相關(guān)性腹瀉患兒隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各39 例，對(duì)照組單用西醫(yī)常規(guī)治療,觀(guān)察組予健脾補(bǔ)腎固攝湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，對(duì)兩組的療效、腹瀉頻率、腹瀉持續(xù)時(shí)間進(jìn)行比較，表明中西醫(yī)結(jié)合治療腹瀉病更具優(yōu)勢(shì)[13]。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒張某，男，4歲，初診時(shí)間：2018年6月3日，以“大便次數(shù)增多1月”為代主訴就診。初診：患兒1月余前罹患肺炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用抗生素治療1周，肺炎臨床治愈，但大便次數(shù)增多，呈稀糊樣便或稀水樣便，5～7次/日，多于喂奶后發(fā)生，伴有乏力，自行口服微生態(tài)制劑效果差。為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)診。查體：精神反應(yīng)欠佳，面色萎黃，口唇色淡，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹稍脹，腸鳴音活躍，舌淡、苔白膩、脈細(xì)弱、指紋淡。輔助檢查：糞便常規(guī)未見(jiàn)紅、白細(xì)胞，糞便輪狀病毒檢測(cè)陰性，腹部彩超及胃腸鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：小兒腹瀉病；中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾虛濕盛；治以健脾除濕之法，自擬培土除濕方加減。處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，陳皮10 g，藿香3 g，砂仁10 g，茯苓6 g，甘草3 g。4劑，日1劑，水煎服。囑避風(fēng)寒、清淡飲食。

二診(2018年6月7日)：患兒大便2～4次/日，呈稀糊樣便，自汗、盜汗明顯，加浮小麥、麥冬。

三診(2018年6月10日)：患者大便2～3次/日，質(zhì)地正常，汗出及活動(dòng)正常，予3劑鞏固治療，后患兒大便恢復(fù)如常。

按語(yǔ)：此案診斷為小兒腹瀉，辨證為脾虛濕盛證，該患兒年齡小，病程長(zhǎng)，腹瀉前期有肺部感染史及使用抗生素病史，久病則虛，且小兒脾常不足，脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微和津液，主升清，若患兒脾胃虛弱，運(yùn)化失常，升清無(wú)力，水谷不化，濕濁內(nèi)生，清濁不分，而致泄瀉，脾主四肢，開(kāi)竅于口，脾虛則氣血生化乏源，四肢及口唇不得濡養(yǎng)，故見(jiàn)四肢乏力、口唇色淡，舌淡、苔白膩、脈細(xì)弱、指紋淡，皆為脾虛濕盛之象。方中黨參、白術(shù)、茯苓三者益氣健脾，共為君藥；配伍陳皮理氣化濕，茯苓利水滲濕，以祛內(nèi)生濕濁，為臣藥；藿香芳香化濕，木香行氣除濕，為佐藥；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，健脾氣，除濕濁，補(bǔ)中氣，專(zhuān)治脾虛濕盛證，久病易耗氣傷陰，故二診時(shí)患兒自汗、盜汗明顯，予浮小麥固表止汗，麥冬養(yǎng)陰生津。《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣·養(yǎng)子調(diào)攝》曰：“養(yǎng)子若要無(wú)病，在乎攝養(yǎng)調(diào)和。吃熱、吃軟、吃少,則不病；吃冷、吃硬、吃多,則生病。”生病期間更應(yīng)重視飲食調(diào)攝，不易消化的食物，生冷、刺激食物，都應(yīng)避免食用。小兒臟腑柔弱，冷暖不知自調(diào)，家長(zhǎng)應(yīng)注意保暖護(hù)理，避免復(fù)感外邪。

4 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)腹瀉為“鶩溏”“飧泄”“濡泄”“洞泄”“注下”等，并對(duì)本病作了較為詳細(xì)的記載。“因于露風(fēng)，乃生寒熱，……乃為洞泄”“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“濕盛則濡瀉”，飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……下為飧泄”，“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”。指出感受風(fēng)、寒、濕、熱，傷食，脾虛等均可引起腹瀉。《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出了治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，治療小兒腹瀉病的方法多樣，中藥口服、推拿、灌腸、泡腳、貼服、針灸和中藥提取物靜滴等[14]。任勤教授認(rèn)為小兒腹瀉病的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因責(zé)之于臟腑嬌嫩，外因責(zé)之于感受外邪、傷于乳食、寒溫失調(diào)等，脾虛是發(fā)病的主要原因，濕濁內(nèi)生是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床治療中健脾、化濕合用，隨證加減，可獲良效。