急性布魯氏菌病并發中樞神經損害患者臨床特征分析

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布魯氏菌病(brucellosis,簡稱布病)是由布魯氏菌屬(Brucella)細菌引起的一種感染——變態反應性人獸共患傳染病。可造成全身多個組織器官受累，主要累及單核-巨噬系統、骨關節、生殖及循環系統。神經系統損害發生率低約3%～5%，常表現為腦膜炎、腦膜腦炎、脊髓炎、多發性神經根性神經病等，中樞神經受累雖少見，但后果嚴重，如診治不及時，常遺留后遺癥，甚至死亡[1-3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年12月-2014年12月黑龍江省農墾總局總醫院感染一科收治的急性布魯氏菌病并發中樞神經損害患者20例，除外周圍神經損害(如神經根炎、顱神經炎)，除外腦血管疾病，臨床及實驗室腦脊液常規檢查資料完整，男性11例，女性9例，年齡18～72歲，平均45歲。均發生在急性期(病程6個月內)，最短者10 d，最長者6個月，平均3.5個月。

1.2病史及臨床表現 傳染病區別其他疾病重要一點為流行病學史，也是傳染病診斷重要一項，所以均應詳細詢問流行病學史。所有患者在發病前均有接觸過羊，所有患者起病初期均有不同程度發熱，伴有乏力、多汗以及部分患者有關節疼痛。發熱為典型的波狀熱，以午后及夜間居多。較輕癥狀患者熱退后就診時間較晚；多汗癥狀較其他疾病明顯，可作為較有力的診斷依據；關節疼痛多為大關節，個別髖關節、膝關節對稱性損害，但程度不同，嚴重者出現股骨頭壞死，影響關節功能；脊柱損害以腰椎為主，腰椎疼痛劇烈，表現板狀腰，活動受限，嚴重者臥床不能翻身及下床。腦膜炎患者發熱同時或相繼出現頭痛、惡心嘔吐，頸部發硬。查體見頸強，發熱時神經系統損害癥狀明顯；腦膜腦炎患者在腦膜炎患者基礎上還伴有意識障礙、譫妄等精神癥狀、肢體運動障礙，此類型病情進展迅速，若得不到及時有效治療，意識障礙逐漸加重，甚至昏迷；脊髓炎患者初期表現為發熱、乏力為主，以雙下肢無力明顯，走路步態左右搖擺，似鴨步，排便費力，癥狀較重者無法站立，大小便失禁，但意識清楚，無精神癥狀；腦膿腫患者發熱初期就伴隨頭痛、輕度意識障礙，并有陣發性抽搐。以上神經癥狀均除外顱腦外傷及腦血管疾病發生。

1.3觀察指標 回顧分析完整住院病例資料、臨床癥狀體征，重點觀察首次腰穿腦脊液(CSF)常規檢查各項指標：包括顱內壓值測定，腦脊液外觀，腦脊液常規檢查(白細胞計數及分類、潘氏反應)，三定量(蛋白、葡萄糖和氯化物)，腦脊液布病試管凝集試驗(SAT)。

1.4診斷依據 流行病學接觸史明確；有不同程度發熱、乏力、多汗及關節疼痛等癥狀。同時出現中樞神經損害表現，有頭痛、惡心嘔吐，頸強(13/20)，肢體運動和感覺障礙(7/20)。布病血清SAT 1∶100(++)以上(20/20)，血培養布魯氏菌，其中生長布魯氏菌1例。腦脊液常規檢查發生異常改變。符合衛生部發布的《布魯氏菌病診療指南(試行)》診斷標準，同時排除結核病、風濕性關節炎、傷寒病等其它疾病。

1.5治療方法 選擇2種以上敏感抗菌藥物(頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、利福平、多西環素等)聯合應用，3周為1個療程，療程之間停藥1周，連續治療3個療程[4-5]。同時根據病情早期適當應用甘露醇和腎上腺糖皮質激素對癥治療。

1.6預后 臨床完全治愈16例；肢體癱瘓后遺癥者3例，均為脊髓炎病例，因其就診晚，延誤最佳治療時機，造成肢體癱瘓，主要表現雙下肢運動感覺障礙；腦膜腦炎死亡1例，該病人出現頭痛、意識障礙時曾在當地醫院按其他腦血管疾病治療，以致來我院就診時已出現昏迷，雖經積極抗菌治療，降顱壓、改善循環、腦保護等，仍未能挽回生命。

2 結 果

2.1一般情況 共觀察布病并發中樞神經損害患者20例，其中腦膜炎8例(40.00%)、腦膜腦炎3例(15.00%)、脊髓炎7例(35.00%)，腦膿腫2例(10.00%)。

2.2腦脊液常規檢查 腦脊液改變特點：外觀澄清，潘氏反應(+)，蛋白明顯增高，葡萄糖和氯化物降低。腦脊液異常改變19例(95.00%)，顱內壓升高(>200 mm H2O)13例(65.00%)，鏡檢可見白細胞計數增多18例(90.00%)，以單核為主，分葉核較少，白細胞計數<8×106/L者2 例(10.00%)，(8～100)×106/L者10例(50.00 %)，(100～400)×106/L者7例(35.00%)，>400×106/L者1 例；蛋白增高19例(95.00%)，<0.45g/L者1例，(0.45～1.0)g/L者5例(25.00%)，(1.0～4.0)g/L者10例(50.00%)，>4.0 g/L者4例(20.00%)；葡萄糖降低15例(75.00%)，<1.25 mmol/L者5 例(25.00%)，(1.25～2.50)mmol/L者10例(50.00%)，>2.50 mmol/L者5例(25.00%)；氯化物降低16例(80.00%)，<119 mmol/L者16例(80.00 %)，>119 mmol/L者4例(20.00%)。 腦脊液細菌培養均無細菌生長，腦脊液抗酸染色均未見抗酸桿菌。腦脊液布病SAT陽性6例(30.00%)。

3 討 論

布病累及神經系統(即神經型布病，neurobrucellosis,NB)機制尚不十分清楚，已報道的布病性中樞神經系統損害有腦膜炎、腦膜腦炎、脊髓炎、腦脊髓膜炎、腦膿腫、白質腦病、精神異常等，周圍神經損害可表現為顱神經炎、多發性神經根炎、馬尾綜合癥等[6]。 因其患者表現為神經系統損害癥狀，首次就診常被神經科收治，以致誤診，延誤細菌培養最佳時期，導致細菌培養陽性率不高。

腦脊液早期改變類似病毒性腦膜炎，蛋白和細胞數輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期細胞數中度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物降低，類似于結核性腦膜炎[7-8]。但本組中腦脊液外觀均為無色透明，腦脊液白細胞數也較結核性腦膜炎及化膿性腦膜炎明顯少，糖和氯化物降低程度也不及結核性腦膜炎明顯，腦脊液細菌培養均無細菌生長，腦脊液抗酸染色均未見抗酸桿菌。作者觀察20例急性布病并發中樞神經損害腦脊液異常改變發現：以顱內壓增高，腦脊液外觀澄清，細胞數輕-中度升高，以淋巴細胞為主，蛋白明顯增高，葡萄糖和氯化物輕度降低為特征，類似結核性腦膜炎腦脊液改變。典型結核性腦膜炎患者腦脊液白細胞升高且淋巴細胞為主，蛋白水平升高，腦脊液葡萄糖水平降低[9]。

由于布病臨床表現多種多樣，缺乏特異性，臨床診斷主要依賴接觸史和布病SAT檢查。腦脊液異常改變與結核性腦膜炎相似，缺乏特異性，需要結合臨床進行鑒別診斷：① 重點是布病患者有較明確的流行病學(羊、牛)接觸史；② 布病性腦膜炎多見成人，起病急，顱神經損害和腦積水少見。結核性腦膜炎則多見兒童和青少年，起病隱襲，腦積水和顱神經損害多見；③ 結核性腦膜炎除發熱外主要表現為神經系統異常，而布病患者除發熱和神經系統癥狀外，可能有乏力、多汗、骨關節肌肉疼痛，肝脾及淋巴結腫大、睪丸腫大，生化異常(肝功轉氨酶升高、心肌酶升高)等多系統損害；④ 結核性腦膜炎腦脊液抗酸染色可見抗酸桿菌。結核性腦膜炎(CT、MRI)檢查能清晰顯示腦組織的結核梗死灶、腦積水、鈣化灶[10]，而布病性腦炎、腦膿腫雖可見異常信號影，但缺乏特征性；⑤ 抗菌藥物治療布病有效，預后好于結核性腦膜炎。