2013-2017年浙江省紹興市27例人感染H7N9禽流感病例流行特征分析

，，，珊珊， ，會來，

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。我國自2013年3月在上海、安徽兩地率先發現人感染H7N9禽流感病例以來，截至2017年6月30日，共報告1 524例人感染H7N9禽流感病例[1-2]。紹興市自2013年4月確診首例人感染H7N9禽流感病例以來，截至2017年底，全市共發現27例人感染H7N9禽流感確診病例。為了解人感染H7N9禽流感流行特征，為紹興市防控策略的制定提供科學依據，我們對紹興市2013-2017年間確診的27例人感染H7N9禽流感病例流行病學資料進行了分析。

1 對象與方法

1.1對象 按照國家衛生和計劃生育委員會《人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)》[3]中的診斷標準，以紹興市2013-2017年確診的27例人感染H7N9禽流感病例作為研究對象。

1.2現場調查 按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)》[4]進行現場問卷調查。

1.3標本采集 采集病例標本和可疑暴露場所外環境標本，其中病例標本包括患者鼻、咽拭子和下呼吸道標本(氣管吸取物、肺泡灌洗液等)。外環境標本類型主要包括禽類糞便、污水、籠具表面涂抹物、宰殺禽類案板表面涂抹物、禽類飲水等。

1.4實驗室檢測 采用實時熒光定量PCR進行病毒檢測和亞型鑒定。

1.5統計分析 采用Excel 2003建立數據庫，使用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料的比較主要采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基本情況 2013-2017年紹興市共報告27例人感染H7N9禽流感確診病例，其中男性占59.26%；年齡最小20歲，最大76歲，平均(56.93±13.79)歲；50歲以上年齡組病例占77.78%。病例居住地以農村和城鄉結合部為主，分別占44.44%和37.04%。職業以農民居多，占48.15%；88.89%的病例發生在冬春季。70.37%的病例患有慢性基礎性疾病。40.74%的病例死亡，見表1。

2.2臨床特征 74.07%的病例首發癥狀以發熱為主，其中高熱(腋溫≥39 ℃)病例占77.78%。100.00%的病例均為重癥病例，均有重癥肺炎表現。所有病例均使用神經氨酸酶抑制劑治療，其中96.30%的病例使用達菲。62.96%的病例首次就診在鄉鎮及以下醫療機構；病例從發病到首次就診、入院治療、使用達菲等神經氨酸酶抑制劑治療、確診和死亡時間間隔中位數分別為1 d、5 d、6 d、7 d和9 d，見表2。

2.3禽類暴露史 92.59%的病例在發病前10 d內有明確的禽類暴露史，其中56.00%的病例僅有活禽市場暴露史，20.00%的病例僅有家禽暴露史，24.00%的病例同時有家禽、活禽市場暴露史。在20例(74.07%)有活禽市場暴露史的病例中，暴露方式主要為經過活禽市場/攤位，無購買(45.00%)、購買(45.00%)和售賣(10.00%)，見表3。

表1 2013-2017年紹興市27例人感染H7N9禽流感病例基本特征Tab.1 Basic characteristic of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

表2 2013-2017年紹興市27例人感染H7N9禽流感病例臨床特征Tab.2 Clinical characteristic of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

表3 2013-2017年紹興市27例人感染H7N9禽流感病例禽類暴露情況Tab.3 Poultry exposure way of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

2.4密切接觸者觀察 按照密切接觸者判定標準，對27例病例的317例密切接觸者進行連續一周的醫學觀察，其中2例病例在醫學觀察期內出現發熱、2例出現咳嗽、1例出現流涕，后經觀察除1例發熱病例發展為H7N9禽流感確診病例外，其他均為一過性癥狀。且5例出現癥狀者咽拭子標本經實驗室H7N9禽流感病毒檢測，1例H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。

2.5 外環境檢測情況

2.5.1可疑暴露場所外環境應急監測 采集27例病例發病前可疑暴露場所外環境標本進行禽流感病毒核酸檢測，可疑暴露場所主要包括病家禽類及其飼養環境、農貿市場等，共采集可疑暴露場所外環境標本605份，檢出H7亞型禽流感病毒陽性標本70份(11.57%)，其中采集病例可疑暴露農貿市場外環境標本377份，檢出H7亞型禽流感病毒陽性標本62份(16.45%)；采集病例可疑暴露非農貿市場外環境標本228份，檢出H7亞型禽流感病毒陽性標本8份(3.51%)，病例可疑暴露農貿市場陽性率高于非農貿市場(χ2=23.240，P<0.001)。

2.5.2全市外環境監測情況 2013-2017年全市共采集城鄉農貿市場、規模養殖場、散養戶等各類場所外環境標本4 412份，檢出H7陽性標本334份，H7陽性率為7.57%。不同時段H7N9病例發病數與同期外環境H7陽性率見圖1。其中，采集城鄉農貿市場外環境標本2 432份，檢出H7陽性標本311份，H7陽性率為12.79%,遠高于其他場所的1.16%(23/1 980)(χ2=210.837，P<0.001)。在城鄉農貿市場采集的2 432份外環境標本中，采集殺白禽標本662份，檢出H7陽性標本88份，H7陽性率為13.29%，略高于城鄉農貿市場其他外環境標本的12.60%(χ2=0.208，P=0.648)。

圖1 2013-2017年紹興市人感染H7N9禽流感病例與外環境標本監測情況Fig.1 Relationship between H7N9 cases and positive rate of environment surveillance in Shaoxing, China, 2013-2017

3 討 論

本研究通過對紹興地區2013-2017年報告的27例人感染H7N9禽流感病例臨床特征和流行病學調查資料分析發現，男性、高年齡組(年齡在50歲以上)、農民和患有基礎性疾病者是感染H7N9禽流感病毒的主要人群，這與國內其他同類研究結果基本一致[5-7]。88.89%的病例發生在冬春季，74.07%的病例首發癥狀以發熱為主。提示在冬春季禽流感流行季節，各級醫療機構應高度重視發熱門診、預檢分診工作。

通過對H7N9禽流感患者發病就診相關信息分析發現，患者從發病到首次就診、入院治療時間間隔中位數分別為1 d、5 d，且100.00%的病例均為重癥病例，均有重癥肺炎表現，這可能與患者就診不及時，延誤治療導致病情持續加重有關。使用達菲等神經氨酸酶抑制劑對于H7N9禽流感防治具有重要意義，相關研究顯示[8]對于H7N9禽流感患者在發病后24～36 h內使用達菲等神經氨酸酶抑制劑效果較好，本次研究中雖然100.00%的病例均使用達菲等神經氨酸酶抑制劑治療，但是患者從發病到使用達菲等神經氨酸酶抑制劑治療時間間隔中位數為6 d。與全國H7N9禽流感病死率(39.3%)相比[2]，紹興市H7N9禽流感患者病死率(40.74%)偏高的原因可能與患者早期用藥治療不規范、錯失最佳治療時機有關。此外，62.96%的病例首次就診在鄉鎮及以下醫療機構，顯示基層醫療機構對H7N9禽流感診療能力有限、對可疑癥狀不敏感，也是導致H7N9禽流感患者延誤治療、錯失最佳治療時機的又一重要原因。

在禽類暴露史方面，20例(74.07%)病例在發病前10天內有明確的活禽市場暴露史，通過采集病例可疑暴露農貿市場外環境標本檢測發現，H7亞型禽流感病毒陽性率達16.45%，高于可疑暴露非農貿市場場所陽性率；同時，城鄉農貿市場外環境標本中H7陽性率遠高于其他場所，差異有統計學意義(χ2=210.837，P<0.001)，提示H7亞型禽流感病毒來源于活禽交易市場的可能性較大，且活禽交易市場可能受到持續污染。在2014年7月1日全面關停主城區活禽交易市場，推行家禽“定點屠宰、殺白上市”工作后，疫情上升趨勢得到有效遏制，但是通過采集殺白禽標本檢測發現，H7陽性率仍然較高，提示除改變禽類消費習慣外，應進一步加大監管力度，杜絕無檢疫合格標識的禽類產品上市，確保市場上銷售的禽類產品安全、可靠。另外，在27例病例中，20.00%的病例僅有家禽暴露史，提示H7亞型禽流感病毒可能由農貿市場向農村地區家禽散養戶蔓延。

目前，H7亞型禽流感病毒可能存在有限的人傳人模式[9-11]。在27例病例中，有1例系病例密切接觸者，在醫學觀察期內診斷為H7N9禽流感病例，提示在今后的工作中，無論個人還是醫療機構，均應加強個人防護，避免因近距離接觸、醫院感染等導致的類似悲劇的發生。