保留旋前方肌對橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后療效及腕關(guān)節(jié)功能影響

劉志東，穆洪鑫

（1.江蘇省鹽城市濱海縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224500；2.江蘇省鹽城市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224500）

臨床上距橈骨遠端關(guān)節(jié)面≤3 cm的骨折稱之為橈骨遠端骨折[1]，臨床多選擇掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療[2-3]，具有手術(shù)簡單和并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但是否保留旋前方肌仍存在爭議，部分學(xué)者認為保留旋前方肌減少對肌肉組織的損傷，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4-5]。本研究擬對比兩種手術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選本院骨科2014年10月至2016年10月收治的橈骨遠端骨折患者62例，分為對照組和觀察組各31例，對照組中男18例，女13例；年齡45～74歲，平均年齡（60.7±6.9）歲；左側(cè)骨折7例，右側(cè)骨折24例；致傷原因：車禍傷11例、跌倒傷20例；AO分型：B1型2例、B2型4例、B3型5例、C1型10例、C2型7例、C3型3例。觀察組中男17例，女14例；年齡46～75歲，平均年齡（60.0±6.4）歲；左側(cè)骨折8例，右側(cè)骨折23例；致傷原因：車禍傷10例、跌倒傷21例；AO分型：B1型2例、B2型3例、B3型6例、C1型9例、C2型8例、C3型3例。兩組性別、年齡、受傷部位、骨折原因、AO分型和受傷時間均有可比性。所有患者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 患者入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷消腫處理，5 d后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組均行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于腕掌側(cè)遠端橫紋起沿橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)作3 cm切口，分離橈動脈和橈側(cè)屈肌腱外側(cè)，暴露旋前方肌，剝離其遠端及橈骨隆突上筋膜，暴露骨折端并復(fù)位，C臂機觀察橈骨莖突高度和橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整度，觀察組保留旋前方肌，骨膜外插鎖定鋼板（圖1～3），對照組常規(guī)切開旋前方肌后放置鋼板，X線確認，縫合。

圖1 鋼板插入旋前方肌下方

圖2 掌側(cè)固定鋼板螺釘

圖3 置釘結(jié)束，旋前方肌保留

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24小時行掌指、指間及肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后2周進行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)等功能訓(xùn)練。隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①一般資料；②手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中并發(fā)癥情況；③骨折愈合時間；④術(shù)后并發(fā)癥情況；⑤術(shù)后6個月背伸、掌屈、旋前、旋后、尺偏和橈偏角度等腕關(guān)節(jié)活動指標；⑥腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。

1.4 評價標準 術(shù)后6個月以Krimmer標準[6]評價腕關(guān)節(jié)功能：骨折無畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛為優(yōu)；骨折無畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能基本正常，偶爾疼痛為良；骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)活動受限，持續(xù)疼痛為差。采用視覺模擬評分（VAS）量表，0～10分，0分：無痛，10：劇烈疼痛，得分越高說明患者疼痛越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0版本進行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況對比 觀察組術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間及骨折愈合時間差異均無統(tǒng)計意義，見表1。兩組均未出現(xiàn)重要血管或神經(jīng)損傷，切口感染、畸形愈合及骨不連等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組治療情況對比

2.2 兩組術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能對比 與治療前相比，術(shù)后6個月兩組患者腕關(guān)節(jié)功能均有改善（P＜0.05）；治療后觀察組尺偏、橈偏、旋前和旋后角度高于對照組（P＜0.05），背伸和掌屈角度兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組優(yōu)良率93.55%（29/31）高于對照組 77.42%（24/31）（P＜0.05），見表2、表3，觀察組的典型案例可見圖4～7。

2.3 治療后VAS評分情況比較 對照組VAS評分為（4.6±0.7）分，觀察組為（2.4±0.4）分，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

橈骨遠端骨折術(shù)中旋前方肌是否保留仍存在爭議[7]。旋前方肌是前臂肌群最深處的一塊體積較小的肌肉，起自掌骨下部，止于橈骨外側(cè)面，由深淺兩頭構(gòu)成，部分人群可存在背側(cè)頭，臨床多用于制備單純帶蒂肌瓣和肌骨（膜）瓣[8]。在掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中，為充分暴露骨折端放置鋼板及螺釘，多選擇將其切除，但研究發(fā)現(xiàn)保留旋前方肌可提高腕關(guān)節(jié)作旋前、旋后、尺偏和橈偏活動[9]，如本研究所示，觀察組尺偏、橈偏、旋前和旋后角度高于對照組，與文獻[10]一致，旋前方肌橈側(cè)腱膜與骨膜移行，在置入鋼板后可將大部分鋼板覆蓋，避免了尺偏和橈偏活動時內(nèi)固定物對正中神經(jīng)及屈肌腱的刺激，此外保留旋前方肌最大程度保持了前臂肌群的旋轉(zhuǎn)功能。末次隨訪時觀察組的優(yōu)良率高于對照組。此外，保留旋前方肌可降低術(shù)中出血量，保留骨折周圍血運，避免正中神經(jīng)及屈肌腱與鋼板接觸。

表2 治療前后兩組腕關(guān)節(jié)活動各項指標對比（n=31，°）

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比

圖4 術(shù)前X線正位片

圖5 術(shù)前X線側(cè)位片

圖6 術(shù)后即刻X線正位片

圖7 術(shù)后即刻X線側(cè)位片

本次研究中，旋前方肌的遠側(cè)緣距關(guān)節(jié)面≥10 mm，在不切除的情況下完全可以暴露骨折端并置釘，術(shù)中未出現(xiàn)重要血管或神經(jīng)損傷，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、畸形愈合及骨不連等并發(fā)癥。但術(shù)中保留旋前方肌操作應(yīng)注意4點：①復(fù)位時，在旋前方肌下放置鋼板應(yīng)小心操作，順肌纖維方向作鈍性分離；②保持腕關(guān)節(jié)背伸的姿勢放置鋼板，使鋼板邊緣低于橈骨遠端隆突，降低腕管綜合癥發(fā)生；③若完全保留旋前方肌無法手術(shù)時，在旋前方肌遠端應(yīng)用肌腱剝離子分離骨外膜，推頂骨折塊達到復(fù)位；④對于橈骨干骺端骨折者，術(shù)中無需嚴格復(fù)位，避免過度操作加重損傷。

綜上，對于橈骨遠端骨折，保留旋前方肌的掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)最大程度保證了肌肉組織的完整性，腕關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥低。