甲狀腺峽部微小乳頭狀癌灰階超聲特征分析

王雄，黃曉民，李裕生，魏秀霞

（福建醫科大學附屬寧德市醫院超聲科，福建 寧德 352100）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指甲狀腺內結節最大切面測量的值小于1.0 cm的乳頭狀癌[1]。目前國內外關于PTMC的研究大多數是結節位于側葉和峽部的綜合研究[2-3]，但甲狀腺側葉和峽部的PTMC部分二維超聲征象卻不同。本研究通過收集2014年至2016年的171個患者共262個甲狀腺結節，并對甲狀腺峽部和側葉PTMC的二維超聲征象進行了分析和比較，最后歸納總結了峽部PTMC與側葉PTMC的不同二維超聲征象，從而提高了峽部PTMC的超聲診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月在本院接受手術治療并有病理結果，且病理所述的甲狀腺內結節與超聲所述的圖像能一一對應的峽部PTMC患者63例共82個結節，對照組選取的為同時間段位于側葉的PTMC患者108例共180個結節。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq 9超聲診斷儀，探頭頻率為10～15 MHz。由2名具有5年以上甲狀腺超聲檢查診斷經驗的醫生采用雙盲法各自分析甲狀腺內每個結節的邊緣，方向，回聲水平，微鈣化，與甲狀腺被膜的關系，并同時分析了甲狀腺被膜侵犯程度與頸部淋巴結轉移的關系，如果兩位醫生對上述超聲征象有不同意見，交由1名10年以上甲狀腺超聲檢查診斷經驗的主任醫師定奪。將邊緣分為清晰（結節與周圍組織有明顯區別）和不清晰，對于峽部與側葉的分區方法，結節的方向則分為平行（結節的長軸平行于皮膚）和不平行（結節的長軸與皮膚不平行），通過將結節內部回聲與頸前肌區的比較將回聲分為低回聲（結節內部回聲低于頸前肌群）和等或高回聲（結節內部回聲等于或高于頸前肌群），將微鈣化定義為鈣化的最大徑小于0.05 cm，對于峽部的定義則采用黃韻琳的分區方法[4]：在橫切面圖像上畫兩條垂直于皮膚并相交于氣管外緣的直線，直線以內的甲狀腺實質區域定義為峽部。根據PTMC位于甲狀腺內的位置，將甲狀腺內結節分為4組，p1組：甲狀腺內僅有位于峽部的結節；p2組：甲狀腺內既有位于峽部的結節，同時也有位于側葉的結節；P1組：甲狀腺內僅有位于側葉的結節；P2組：p2組位于側葉的結節。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0分析軟件，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

甲狀腺峽部與側葉PTMC的超聲特征見表1。兩組患者，從表1中可看出，患者的年齡、性別的差異、甲狀腺內結節的邊緣、內部回聲、微鈣化的有無比較差異無統計學意義，而結節的方向、被膜的侵犯程度及頸部淋巴結轉移等方面比較差異具有統計學意義。其中峽部PTMC侵犯甲狀腺被膜＞25%的占43.9%（36/82），而側葉的僅僅占15.7%（20/107），兩者間差異有統計學意義（P=0.000），并且由于甲狀腺峽部窄從而導致PTMC較側葉容易侵犯甲狀腺被膜，所以峽部PTMC較側葉PTMC容易出現淋巴結轉移，兩者比較差異有統計學意義（P=0.045）。與側葉PTMC相比，峽部PTMC縱橫比＞1占61.0%（側葉PTMC占31.1%），差異有統計學意義（P=0.001）。

表1 甲狀腺峽部與側葉PTMC的超聲特征Table 1 Ultrasonic features of thyroid isthmus and lateral PTMC

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺惡性腫瘤腫瘤中最常見（約占80%），而PTMC是甲狀腺乳頭狀癌中最常見的亞型（約占甲狀腺乳頭狀癌的40%～65%）[5]。雖然PTMC多數無任何臨床癥狀，但有研究顯示峽部的PTMC由于較容易侵犯甲狀腺被膜從而引起頸部淋巴結的轉移，所以需早期手術治療以提高患者的生存率[6]。本研究通過回顧性分析比較峽部PTMC與側葉PTMC二維灰階超聲征象的異同點，從而提高了超聲診斷峽部PTMC的準確率。

甲狀腺PTMC超聲二維超聲聲像圖主要表現為結節形態不平行于皮膚（即縱橫比＞1），邊緣不規則的低回聲結節，結節內可出現或不出現微小鈣化，與甲狀腺被膜分界多為不清[1，4-5]。由于甲狀腺癌屬于單克隆結節，每個結節都是獨立生長的，所以峽部PTMC無論是否伴發側葉PTMC其二維灰階聲像圖都是相類似，本研究中p1組的PTMC二維灰階超聲表現為均勻低回聲結節，邊緣不規則，部分結節可以探及微鈣化，與p2組比較差異無統計學意義。但由于甲狀腺峽部的空間較側葉的空間狹窄，這就決定了峽部PTMC的部分超聲特征不同于側葉的PTMC，許多研究顯示縱橫比＞1是甲狀腺PTMC特異性較高的一種超聲表現[7]，本研究中PTMC的縱橫比＞1高達60%（156/262），但p1組（32/82，39%）峽部PTMC呈立圓形的比例明顯小于P1組（124/180，68%），這可能與峽部空間狹窄，癌結節的前后生長受包膜限制有關。同時此次研究發現峽部的癌結節比較容易侵犯甲狀腺被膜，這在超聲二維灰階聲像圖像上表現為甲狀腺結節與被膜的分界模糊，部分甲狀腺被膜可以出現局部中斷征象，本研究中p1組PTMC與甲狀腺被膜分界模糊高達87%（72/82），明顯高于P1組（57%，73/127）。既往研究資料表明PTMC與甲狀腺被膜關系越緊密，侵犯甲狀腺被膜后，越容易向周圍淋巴結轉移[7-8]，這與本次研究結果相一致，p1組PTMC伴淋巴結轉移明顯高于P2組。另外本次研究還發現，P2組中結節出現微鈣化的比例較P1組低，但背景回聲的不均率比較高，這可能會導致P2組中不典型的PTMC誤診為良性結節，從而低估了峽部PTMC的淋巴結轉移概率。

本次研究為單中心回顧性分析，難免存在選擇偏移，另外本研究僅僅對峽部PTMC進行超聲圖像分析，病例不夠充足，尚需大樣本量對不同大小的峽部結節進行進一步研究。

綜上所述，甲狀腺峽部與側葉的PTMC部分二維灰階聲像圖表現有所不同，峽部PTMC更容易侵犯甲狀腺被膜從而導致甲狀腺被膜的中斷，有較高的概率出現頸部淋巴結轉移，而縱橫比＞1雖然是診斷側葉PTMC特異性較高的一個超聲診斷，但并不適宜作為峽部PTMC的主要診斷標準，因此，當出現峽部結節時應重點觀察甲狀腺被膜是否有中斷，頸部淋巴結是否有異常超聲征象，從而減少惡性結節的漏診。