自體血液回輸在兇險性前置胎盤的應用

盧云，彭偉，沈海濤

（宜春市婦幼保健院麻醉科，江西 宜春 336000）

前置胎盤是誘發妊娠晚期孕婦常見的并發癥，有報道稱，我國前置胎盤的發生率為0.24%～1.57%，略高于國外水平，且瘢痕子宮孕婦是前置胎盤發生的高危人群，其發生率是既往無剖宮產孕婦的5倍左右[1]。兇險性前置胎盤是產科危重癥，指前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤可導致圍產期大出血，如不及時進行有效控制，極易威脅母胎的生命安全，大大增加了子宮切除率，導致生育能力的永久喪失[2]。因此，臨床常常需要輸入異體血來搶救兇險性前置胎盤患者的生命，但血源匱乏且異體輸血有感染等突出問題，從而使自體輸血方式逐漸受到臨床關注[3]。本研究選取了本院收治的兇險性前置胎盤患者進行觀察分析，旨在探討自體血液回輸在兇險性前置胎盤的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2018年5月本院收治的兇險性前置胎盤患者進行研究分析。納入標準：①所選患者均符合中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中關于兇險性前置胎盤的診斷標準[4]；②所選患者均經超聲及MRI等檢查提示前置胎盤；③患者及其家屬了解本次研究的內容及目的，知情同意參與本次研究調查，并簽署有關知情同意書。排除標準：①不配合本次研究進行或中途退出治療者；②神志不清有精神疾病者；③既往存在心肝腎等器官功能嚴重異常。按照上述納入排除標準共收治30例患者，年齡21～40歲，平均年齡（29.13±2.41）歲，妊娠32～38周，平均孕周為（35.41±1.24）周；根據剖宮產次數可分為：1次剖宮產史23例，2次剖宮產史7例。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 所選患者入手術室后開放上肢外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液（湖南科倫藥業股份有限公司；國藥準字H43020480，規格：500 ml），于L2-3間隙腰硬聯合頭端置管3 cm。接一次性封閉管用于采血。靜脈輸注乳酸鈉林格氏液7 ml/kg后開始采血，采血同時（采血速率60～80 ml/min）靜脈輸注與采血等速率的聚明膠肽（武漢大安制藥有限公司，國藥準字H20065010）。自體血采集過程中，當收縮壓（SBP）＜80 mmHg時立即靜脈注射麻黃堿6 mg，當心率＜55次/min時立即靜脈注射阿托品0.5 mg，有效維持產婦及胎兒生命體征及血流動力學指標穩定，必要時可重復應用。自體血采集結束后進行硬膜外麻醉，以最快的速度娩出胎兒和胎盤，縫合包扎，手術結束。

1.2.2 自體血液回輸 預先向自體血液回輸設備中充入60 U/ml肝素，從切皮開始采用雙管吸引系統回收術野血及羊水于儲血罐中，全程使用一套吸引裝置，儲血罐內抗凝血的組織碎片、凝血塊、脂肪等物質通過相應的過濾裝置及特定的程序進行有效濾除，當儲血罐中血液大于800 ml時，將血液加入離心杯中進行分離、清洗、濃縮處理，并根據手術野收集的血液清潔度來決定清洗液的使用劑量，清洗后的自體濃縮紅細胞自動泵入儲血袋中，同時連接白細胞濾過器充分過濾后回輸至患者。

1.3 評價指標 ①血液指標：于術前與術后24小時檢測所選患者的血色素濃度（HB）、血小板計數（PLT）、凝血酶時間（PT）、部分凝血酶時間（APTT）及纖維原蛋白（FIB）水平，具體操作方法由專人嚴格按照試劑盒說明書進行。②不良反應：觀察記錄所選患者自體血采集和回輸過程中不良反應發生情況，并計算不良反應發生率。

1.4 統計學方法 用SPSS 16.0對資料進行統計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液指標 術后24小時，所選患者的HB、PLT、PT、APPT及FIB等血液指標水平與術前對比差異無統計學意義，見表1。

表1 患者手術前后血液指標的變化情況（±s）Table 1 Changes of blood indexes before and after operation in selected patients(±s)

表1 患者手術前后血液指標的變化情況（±s）Table 1 Changes of blood indexes before and after operation in selected patients(±s)

P值0.426 0.329 0.631 0.287 0.706組別HB（g/L）PLT（×109/L）PT（s）APTT（s）FIB（g/L）術前113.46±12.63 237.89±33.08 10.88±1.41 25.61±3.59 3.78±1.54術后24小時108.72±8.34 213.59±28.16 13.83±1.57 31.83±3.78 3.43±1.39 t值2.403 3.274 1.213 3.027 2.109

2.2 不良反應 所選患者自體血采集和回輸過程中有1例患者出現了發熱，1例患者出現了皮疹，不良反應發生率為6.67%。所選患者的不良反應程度均較輕微，經對癥治療后均得到明顯緩解。

3 討論

前置胎盤作為產婦產后出血的主要原因之一，導致其發生的因素有很多，目前多數學者認為多次刮宮、高齡生產、剖宮產、產褥期感染等均是產婦發生前置胎盤的高危因素[5]。有研究表明，隨著剖宮產次數的增多，產婦發生前置胎盤的幾率會明顯增長，特別是2次剖宮產后再妊娠的產婦，其前置胎盤的發生率已達到了39.0%[6]。前置胎盤位于子宮下段，子宮下段的肌肉組織薄弱，缺乏良好收縮力，既不能在分娩過程中完全剝離附著的胎盤，也不能在剝離后有效閉合胎盤剝離面的血竇，故而常常在前置胎盤剝離面會發生難以控制的大出血，控制困難，平均術中出血量可達2 300 ml左右，對母胎危害嚴重。目前，剖宮產術是前置胎盤終止妊娠的主要手段，但是剖宮術易致血竇因收縮性降低誘發產后大出血，極大增加了輸血率及子宮切除率[7]。因此，在此類剖宮產手術過程中，需盡快給予輸血處理，但由于血液資源較為稀缺，大量輸血會造成不良反應，故越來越多的學者提倡合理輸血。

輸血主要分為同種異體血和自體血液回輸兩種方法，其中同種異體血不僅醫療成本較高，且輸注可引起感染、過敏、免疫抑制等嚴重后果，可明顯抑制患者的免疫功能，延長患者切口愈合的時間[8]。自體血液回輸是近年來臨床常用的一種輸血技術，通過回收、過濾、離心、洗滌患者體腔積血，再回輸給患者，較異體輸血安全性較高，能獲得較為理想的臨床應用效果[9]。但由于剖宮產術中回收的自體血液理論上存在著增加醫源性羊水栓塞發生的風險，所以在產科的應用并不能得到有效開展。有研究表示，在剖宮產術后，大部分產婦循環中可存在羊水成分[10]，說明盡管產婦輸入混合羊水成分的回收血，也不一定會增加產婦術后羊水栓塞發生的風險。本次研究將白細胞濾過器與血細胞回收機的聯合進行使用，能夠有效濾過自體血液中的羊水成分、組織因子等成分，使自體血中的羊水含量與母體靜脈血的含量基本相似。本次結果顯示，所選患者自體血采集和回輸過程中不良反應發生率為6.67%，并未發生羊水栓塞。同時，所選患者術后24小時的HB、PLT、PT、APPT及FIB等血液指標水平與術前對比無存在明顯差異，說明自體血液回輸對產婦血液動力學影響較小。