Sandwich教學(xué)法在ICU創(chuàng)傷教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)踐

韓卓越 張殿紅 劉 新 冷 梅 唐利平

（鞍鋼集團(tuán)總醫(yī)院 鞍鋼集團(tuán)創(chuàng)傷研究中心 重癥醫(yī)學(xué)科 醫(yī)務(wù)部，遼寧 鞍山 114000）

創(chuàng)傷的救治是一項(xiàng)極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，由于創(chuàng)傷涉及多臟器、多系統(tǒng)的損害，是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，如何能使青年醫(yī)師系統(tǒng)掌握創(chuàng)傷救治原則，提高創(chuàng)傷救治能力是非常重要的。因此我們嘗試將Sandwich教學(xué)法應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和科室輪轉(zhuǎn)的青年醫(yī)師的培訓(xùn)中，并采用迷你臨床演練評(píng)估量表（Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將此教學(xué)實(shí)踐報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2018年6月至2019年1月在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師及青年醫(yī)師（參加工作年限＜2年）共30人。采用數(shù)字表法隨機(jī)分成Sandwich教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組15人。兩組學(xué)生所用教材、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)時(shí)間均相同，由同一教師授課，兩組學(xué)生在一般資料及培訓(xùn)前Mini-CEX評(píng)分等情況比較無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法：傳統(tǒng)教學(xué)組采用常規(guī)帶教教學(xué)方式，以帶教老師講授為主導(dǎo)的教學(xué)方法。Sandwich教學(xué)組：按照 Sandwich 教學(xué)法編寫(xiě)病例教案，流程包括：①教師引導(dǎo)：由指導(dǎo)教師以1個(gè)創(chuàng)傷的病例作為開(kāi)場(chǎng)，引出本次教學(xué)的主要內(nèi)容及學(xué)習(xí)目標(biāo)，提煉出教學(xué)重點(diǎn)，提出與創(chuàng)傷相關(guān)的6個(gè)問(wèn)題，要求學(xué)生討論，減少干預(yù)。②分組討論：學(xué)生各自于組內(nèi)討論指導(dǎo)教師提出的問(wèn)題。③交叉學(xué)習(xí)：對(duì)培訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行重新分組，學(xué)生各自分享原所在小組的討論結(jié)果后再次進(jìn)行討論形成新的觀點(diǎn)。④學(xué)生匯報(bào)：再次集中討論，每組學(xué)生選擇一名代表匯報(bào)新的討論結(jié)果。⑤教師總結(jié)：指導(dǎo)教師對(duì)照創(chuàng)傷的教材內(nèi)容，將6個(gè)問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行講授，回答學(xué)生疑惑，并提出關(guān)于創(chuàng)傷新的問(wèn)題。⑥學(xué)生討論新問(wèn)題（金魚(yú)缸討論）：每組選著一名代表組成新的討論組，討論后回答教師新問(wèn)題，其余學(xué)生旁聽(tīng)或補(bǔ)充討論。⑦反饋：指導(dǎo)教師進(jìn)行分析總結(jié)，請(qǐng)參與同學(xué)分享心得體會(huì)及滿意度評(píng)價(jià)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 制訂量化的Mini-CEX 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參照 ABIM的Mini-CEX評(píng)分項(xiàng)目，從病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床判斷、溝通技巧、治療方案、整體評(píng)價(jià)等7個(gè)方面對(duì)于受試者進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)估項(xiàng)目采用9分制評(píng)分法[1]。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查：學(xué)員對(duì)帶教效果滿意度自我評(píng)價(jià)（是否提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、是否理解和掌握基礎(chǔ)知識(shí)、思維能力是否提高、學(xué)員是否認(rèn)為自身勝任重癥創(chuàng)傷治療、課程是否滿意，評(píng)價(jià)分為“是”和“否”）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)分析，使用（%）率表示計(jì)數(shù)資料，使用χ2檢驗(yàn)方法對(duì)其檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)員進(jìn)行創(chuàng)傷培訓(xùn)后，Sandwich教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組Mini-CEX成績(jī)比較，Sandwich教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組在各項(xiàng)目評(píng)分分別為病史采集（7.52±0.63 VS 6.62±0.51）、體格檢查（7.92±0.18 VS 6.42.±0.23）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（7.91±0.32 VS 7.79±0.38）、臨床判斷（7.84±0.45 VS 6.59±0.52）、溝通技巧（6.42±0.66 VS 6.51±0.69）、治療方案（7.79±0.69 VS 6.92±0.62）、整體表現(xiàn)（8.41±0.69 VS 7.44±0.91）。其中Sandwich教學(xué)組在病史采集、體格檢查、臨床判斷、治療方案、整體表現(xiàn)方面得分高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。

2.2 教學(xué)方法滿意度自我評(píng)價(jià)：培訓(xùn)結(jié)束后，向所有培訓(xùn)學(xué)員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷 30 份。Sandwich教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組在提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性（86.7% VS 73.4%），理解和掌握基礎(chǔ)知識(shí)（93.3% VS 80.0%）、提高思維能力（93.3% VS 66.7%）、創(chuàng)傷救治勝任力（86.7% VS 66.7%）及課程滿意（100.0% VS 73.4%）等項(xiàng)目滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），

3 討 論

在中國(guó)，創(chuàng)傷是居民第四大死亡原因，是醫(yī)師必須掌握的基礎(chǔ)搶救知識(shí)，而重癥醫(yī)學(xué)科收治的創(chuàng)傷患者，往往都是累及多臟器的嚴(yán)重創(chuàng)傷，這更有利于培養(yǎng)青年醫(yī)師形成診療思維中的臟器與機(jī)體的整體觀。但是，在傳統(tǒng)教學(xué)方法中學(xué)生只是被動(dòng)接受教師講授內(nèi)容，缺乏學(xué)習(xí)的自主意識(shí)，使教學(xué)效果不佳，常成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)[2]。

Sandwich教學(xué)法最早產(chǎn)生于英國(guó)桑德蘭技術(shù)學(xué)院，后由德國(guó)海德堡大學(xué)最先將“Sandwich”教育模式引入課堂教學(xué)[3]，其基本內(nèi)涵是理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐交替進(jìn)行，體現(xiàn)學(xué)習(xí)-實(shí)踐-再學(xué)習(xí)的人才能力培養(yǎng)理念。在Sandwich教育模式下指導(dǎo)教師在教學(xué)過(guò)程中僅起到引導(dǎo)和輔助學(xué)生學(xué)習(xí)的作用，盡可能的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)思考及創(chuàng)新能力[4]。

在本項(xiàng)目中，Sand wich 教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生培訓(xùn)后的Mini-CEX考試成績(jī)?cè)诓糠种笜?biāo)有顯著提高（P＜0.05）。表明Sandwich教學(xué)法在教授重癥創(chuàng)傷基礎(chǔ)理論知識(shí)的同時(shí)，注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)傷臨床診療思維，提高學(xué)生獲取知識(shí)的主動(dòng)性，使創(chuàng)傷救治能力不斷提高，為日后更快適應(yīng)臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，本項(xiàng)研究也表明，學(xué)生對(duì)帶教效果滿意度自我評(píng)價(jià)中，Sandwich教學(xué)組滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。

綜上所述，將Sandwich教學(xué)法應(yīng)用在青年醫(yī)師在ICU創(chuàng)傷教學(xué)中，取得良好效果，培訓(xùn)學(xué)生對(duì)這種培訓(xùn)方式持肯定態(tài)度，值得推廣。