創傷救治在急診外科中的護理效果和體會

何 飛

（海城市中心醫院，遼寧 海城 114200）

創傷已成為人類死亡的主要病因之一，在經濟發達地區是5歲以下小兒死亡的首位病因[1]。外科手術是處理創傷的主要方法，包括清創手術、臟器縫合、引流術等，在感染預防、損傷控制中發揮關鍵作用。護理在創傷救治過程中發揮重要的作用，有許多改進的空間，為進一步提升創傷救治的護理效果，醫院嘗試在急診外科進行全面質量改進，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月～12月，醫院急診外科處理創傷患者194例，其中男110例、女74例，年齡（35.6±15.6）歲。損傷發生情況：骨折175例，重要血管損傷87例，盆腹腔臟器損傷42例，肺與腦損傷30例。開放性損傷46例，閉合性損傷148例。救護車送院172例，自行送院22例。2017年1月～12月，醫院急診外科處理創傷患者210例，其中男125例、女85例，年齡（34.8±13.5）歲。損傷發生情況：骨折188例，重要血管損傷92例，盆腹腔臟器損傷41例，肺與腦損傷33例。開放性損傷50例，閉合性損傷160例。救護車送院181例，自行送院29例。兩個年份的對象年齡、性別、損傷發生情況、開放性損傷與閉合性損傷情況、送院情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 2016年：急診外科收治的創傷病情相對較重，骨折損傷、臟器損傷發生率較高，需要積極的救治。創傷救治護理的方法包括體位固定、鎮靜與疼痛管理、病情監護、導管管理、呼吸支持管理等，協助進行早期清創處理。留觀的對象，可能存在誤漏診輕度臟器損傷，需要加強觀察。

1.2.2 2017年

1.2.2.1 患者應激水平高，容易出現心理問題，主要對策如下：①需要重視心理狀態的評估，意識不清的對象，能夠通過譫妄量表評價的意識狀態。對于意識恢復的對象，能夠通過獲取患者的主訴、主動溝通等方法，了解患者的心理狀態，護士還需要通過肉眼觀察患者的癥狀表現，識別心理應激表現，如反復問詢、沉默寡言、煩躁，需要將失血性癥狀與心理應激相鑒別[2]；②持續性心理護理：將心理護理融入到常規護理中，如在進行自行拔管的預防宣教時，不要恐嚇患者，需要語氣平淡，先抑后揚，既讓患者意識到做好導管自我保護的意義，又不能過分的擔憂自行拔管。同時在護理過程中，表現出對患者的關心、愛護、重視，強調落實眼神交流、撫觸等更層次的情感支持策略，不要有其他莫名其妙的語言、眼神、動作，避免刺激到患者；③重視解決焦點問題，特別是在停留等待手術的期間，需要加強心理支持，如患者普遍擔心病情、擔心預后不佳、對死亡恐慌的對象，需要耐心就治療、疾病預后進行宣教，強調醫院診療條件、診治的規范性，擔憂不利于患者的康復，患者需要做的是充分的相信醫護人員，配合診療活動。部分創傷患者，為車禍創傷，還存在親友創傷情況，其中不乏死亡的對象，患者會出現心理內疚感，應避免提及這些負面信息；④善用積極性的語言，增強治療信心；⑤停留期間盡量24 h陪伴，在日間適度調低報警音，充分尊重患者的隱私，在進行護理操作、治療與護理計劃調整前，落實告知義務，減輕患者的被動感；⑥加強巡視，及時發現不適，對癥處理，減輕患者的不適；⑦發揮家屬支持作用，除運行家屬探視外，還可錄制家屬視頻，播放給患者觀看，播放的視頻，可以經過精心的制作，指導家屬完成錄制，發揮家屬的支持作用。

1.2.2.2 骨折外固定肢體容易出現膚溫過低：①加強環境管理，控制好室內溫度，避免出現溫度驟然變化，從而引起應激升高；②外固定外，合理的冰敷，冰敷每次不超過1 h，盡量選擇高配比乙醇冰袋，以利于均勻降溫，通過腫脹等癥狀額控制，調整冷敷策略。可嘗試應用保護支架，通過支架組成箱體狀保護結構，將骨折的肢體放在保護墊上，起到保暖、預防下肢腫脹的作用[3]。

1.2.2.3 清創、感染的防控問題，主要對策：①開放性創傷患者，嚴格的手衛生質量控制，加強監督管理，盡量一人一戶，加強清創設備的質量管理，對于渦輪清洗機、消毒劑都需要進行質量監控；②針對閉合性損傷手術對象，規范術前皮膚準備，腹部手術、皮膚褶皺較多的對象，可嘗試進行清潔備皮；③切口、傷口的沖洗，盡量選擇甲硝唑沖洗，處理后可在切口周圍使用殼聚糖、潔悠神長效抗菌敷料、濕潤燒傷膏等藥物，可嘗試抗生素浸潤鋪巾[4]；④對于口腔頜面創傷額對象，加強口腔護理，進行一次全面的口腔護理，術前吸盡唾液；⑤對于存在乙肝等傳染病的對象，需要專人、專區護理，減少霧化操作，局部出血部位以3%的過氧化氫溶液沖洗消毒；⑥各種需要使用、非植入的器械，需要以含氯消毒液浸泡消毒。

1.2.2.4 病情監護問題：除一般監測，如生命體征、皮膚、神志狀態，實驗室指標外，可嘗試進行有創動脈血壓監測，發揮預見性，提高護士血氣分析與動脈血乳酸分析水平，熟練的使用PHI、GCS、ISS、TRISS、APACHEⅡ分等量表，做好與醫師的配合，評估病情[5]。

1.2.2.5 呼吸與循環維持：①氣道與呼吸道管理，合理的應用擇徒手氣道支持，識別氣血胸等損傷，操作時需要注意預防頸椎損傷，必要時采用仰頭提額法[6]；②在建立血管通路時，除避開出血的血管，還可嘗試髂前上棘骨髓腔穿刺、淺靜脈置管，以達到快速補液的目的，血管通路建立的困難對象，可嘗試應用超聲引導長軸平面內和短軸平面外技術輔助置管；③液體管理，靈活的使用雙囊氣壓輸液袋、三通管快速輸液等輸液技術，提高輸液速率、質量。

1.2.2.6 損傷的控制：組織進行敷料、止血帶、外固定帶、外固定器械使用培訓，提高這些器械的使用效率。

1.3 觀察指標：患者不良事件發生情況，包括切口感染、管道不良事件、心理應激、肢體缺血損傷、危象等。

1.4 統計學處理：采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，不良事件發生情況計比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2017年不良事件合計發生率低于2016年，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

創傷手術患者的護理技術基本成熟，但是在實踐過程中，存在許多護理質量問題，主要包括患者應激水平高、骨折外固定肢體容易出現膚溫過低、切口感染發生率較高、病情監護不到位容易出現病情惡化等一系列問題。研究顯示，2016年～2017年的不良事包括切口感染、管道不良事件、繼發損傷、呼吸循環等，這些不良事件都直接威脅患者的生命健康，影響康復。

為進一步控制這些不良事件發生風險，醫院嘗試開展控制患者應激、肢體保溫、感染防控、病情監護、呼吸與循環維持、損傷的控制等一系列的質量改進工作。結果顯示，2017年護理質量明顯改進，不良事件發生風險顯著下降，這對于改善患者的結局有重要意義。需要注意的是，無論是技術改進，還是護理管理流程的改進，都需要組織進行護士進行培訓，這對科室的管理水平提出了較高的要求。

小結：急診外科創傷救治護理對質量要求較高，不良事件發生風險較高，改進活動可以降低不良事件發生風險。