馬科教授從“虛、實”辨證論治大腸癌經驗總結

寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004

大腸癌是較常見的消化道惡性腫瘤，近年來，大腸癌的發生率在我國呈現逐漸升高的趨勢[1]。大腸癌主要包括直腸癌和結腸癌，此病發生多與大腸腺瘤、生活方式不當以及遺傳等因素有關，早期無癥狀，或癥狀不明顯，隨著病情的發展表現出排便習慣的改變、便血、腹痛、腸梗阻等，伴有消瘦、貧血以及發熱等癥狀[2]。

馬科教授從事中醫腫瘤內科、科研及教學工作多年，經驗豐富，臨床擅長于運用中醫藥治療各類惡性腫瘤。現將馬科教授在臨床上治療大腸癌的經驗總結如下。

1 病因病機

大腸癌屬中醫“積聚”“臟毒”“腸覃”“鎖肛痔”“下痢”等范疇。《靈樞·五變》曰：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作。”《靈樞·水脹》指出：“腸覃何如……寒氣客于腸外，與衛氣相博，氣不得營，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生。”《外科大成·論痔漏·二十四痔》曰：“鎖肛痔，肛門內外如竹節鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細而帶扁，時時流臭水，此無治法。”馬科教授認為此病發生主要病變部位在大腸，與脾腎關系密切。早期以實證為主，中晚期主要可辨為虛實夾雜證，以痰熱蘊毒、瘀毒內阻、氣血雙虧、脾腎陽虛為主要證型。

2 臨證經驗

2.1 從“實”辨證論治 馬科教授認為大腸癌前期發生發展主要表現為實邪亢盛，其表現主要為痰熱和瘀毒。

2.1.1 痰熱蘊毒型 中醫認為疾病的發生發展都與痰邪的凝結和阻滯有關，有“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”之說，所以“痰、濕”是大腸癌發生的重要因素。痰濕是機體水液代謝障礙形成的病理產物，痰濕蘊久則生熱、生毒，積聚日久，則成癥積。

證候表現：腹部刺痛陣作，煩熱口渴，下痢赤白或瀉下膿血，血色紫暗，伴有里急后重或肛門灼熱，舌質紅或暗或有瘀斑，苔黃膩，脈弦數。馬科教授對該證運用清熱化痰、解毒散結法治療，臨床常用槐花地榆湯合白頭翁湯加減。藥用：炒槐花15 g，地榆12 g，黃芩15 g，黃柏15 g，炒白術30 g，當歸15 g，白頭翁15 g，黃連10 g，秦皮6 g。臨證加減：大便帶血者，加血余炭、地榆炭、槐花炭各15 g，三七粉3 g；腹瀉重者，加馬齒莧、白頭翁各30 g；熱結便秘者，加大黃、枳實、厚樸各10 g；腹部脹痛者，加木香、陳皮、赤芍、白芍各10 g，延胡索15 g；腹部腫塊加海藻、昆布各15 g，三棱、莪術各10 g。

2.1.2 瘀毒內阻型 瘀血停滯，不能正常行于脈管；血隨氣行，血的凝結阻滯多伴氣滯，氣血凝滯不散；毒滯難化，積聚不去，久而久之漸成腫核或癥瘕結塊。如王清任《醫林改錯》中說：“肚腹結塊，必有形之血。”《圣濟總錄》描述：“氣血流行不失其常，則形體和平……及郁結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生。”可見瘀毒在大腸癌發病中有重要作用。

證候表現：腹部絞痛，固定不移，大便困難伴有膿血，惡臭難聞，肛門下墜，煩熱口渴，面色晦暗，腹部可觸及腫塊。舌暗紅有瘀點或瘀斑，苔黃，脈弦細。治以行血消瘀、解毒抗癌，馬科教授臨床用桃紅四物湯和失笑散。藥用：桃仁10 g，紅花10 g，莪術15 g，白芍15 g，元胡15 g，五靈脂10 g，蒲黃15 g，金銀花20 g，藤梨根30 g。癥狀見腹硬痛者，加川楝子、丹參各15 g；大便秘結屬體虛者，加火麻仁、郁李仁、柏子仁各15 g；體實便秘者加生大黃10 g，枳實15 g。

2.2 從“虛”辨證論治 馬科教授認為大腸癌后期主要表現為機體虧虛，其主要為氣血和脾腎虧虛。

2.2.1 氣血雙虧型 氣能生血，血能載氣，兩者相互依存，互相為用，氣虛往往會導致血虛，血虛也會導致氣虛。腫瘤是一種全身性疾病的局部變現，它與機體的強弱、氣血的盛衰有著極其密切的關系，尤其腫瘤到了中晚期或通過手術放化療后造成機體嚴重消耗，正氣不足、氣血虛弱更加明顯。

證候表現：形體消瘦，面色蒼白，氣短乏力，納差食少，四肢浮腫，腹部脹滿，時有便溏，或脫肛下墜，舌質淡，苔薄白，脈細弱無力。治宜益氣養血，方用八珍湯加減。藥用：太子參 30 g，茯苓 10 g，生黃芪 30 g，當歸 15 g，熟地 15 g，丹參 10 g，白術 10 g，白芍 10 g，升麻 10 g，炙甘草 6 g。證見脫肛下墜，大便頻繁者加柴胡、訶子各 10 g；大便帶血者加艾葉、三七、白及各 10 g；心悸失眠者加酸棗仁、柏子仁、遠志各 10 g。

2.2.2脾腎陽虛型 脾胃為氣血生化之源，后天之本。脾胃虛弱，水濕運化失常，痰濁、瘀血內停；腎主一身之陽氣，腎氣虧虛，則氣化不行，水濕泛濫；日久則痰濕、瘀血、熱毒內停大腸，互相膠結，聚而成形。若久病，或經手術、放化療等治療后，正氣更虛，致脾腎陽虛，正虛則不足以祛邪，故晚期大腸癌多以虛實夾雜多見。

證候表現：形寒肢冷，倦怠乏力，納差腹脹，大便溏瀉或粘液便，腰膝酸軟，面色無化。舌質淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細。治以溫補脾腎、解毒抗癌，方用參苓白術散合四神丸加減。藥用黨參30 g，茯苓 30 g，炒白術 30 g，補骨脂 15 g，肉豆蔻 10 g，五味子 10 g，炙甘草 6 g。臨床見便血量多者加白及 10 g，艾葉 15 g；腹水尿少者加大腹皮、豬苓各 30 g；腎陽虛重者加仙靈脾、巴戟天、肉桂各10 g。

3 驗案舉隅

患者閆某，女，49歲，農民，2019年4月12日初診，患者訴1年前因出現間斷性右下腹脹痛，伴腹脹，偶有便秘，無便血，大便未見膿性分泌物，就診于當地某醫院，行全腹CT增強及電子腸鏡示：結腸癌T4期，周圍多發淋巴結轉移，遂行“結腸癌根治術”，術后患者偶感腹脹，腹痛，為求進一步治療，遂來我院門診，刻下癥見：神清，精神差，腹脹、腹痛，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無發熱、惡寒，大便不暢，1～2日1次，排氣減少，無便血，大便未見膿性分泌物，納食欠佳，夜寐差，小便可，近期體重未明顯減輕。舌質紅，苔薄白，脈沉細。西醫診斷為結腸惡性腫瘤術后；中醫診斷為腸覃(氣陰兩虛,痰瘀互結證)。治宜益氣養陰、化痰逐瘀，予祛邪扶正方。藥用：黃芪 20 g，沙參 15 g，天冬 15 g，青皮 12 g，陳皮 12 g，檳榔 10 g，木香 12 g，沉香 9 g，丁香 15 g，大黃 10 g，枳實 12 g，肉桂 15 g，干姜 15 g，金蕎麥 15 g，土茯苓 15 g，藤梨根 15 g，合歡皮10 g，酸棗仁 15 g，炙甘草 6 g。共7劑，日1劑，水煎2次取汁 300 mL，分早、晚2次服。2019年4月19日二診，患者訴服藥后精神可，腹脹、腹痛均稍有減輕，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無發熱、惡寒，二便調，但睡眠情況仍差。在原方基礎去大黃、枳實、肉桂、干姜，加夜交藤12 g，遠志10 g以改善患者睡眠，予7劑，服法同上。2019年4月26日三診，患者精神良好，訴腹痛、腹脹均有明顯改善，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無發熱、惡寒，二便調，食欲可，睡眠改善。原方去青皮、檳榔、木香、沉香，余藥不變，繼予7劑，同上述服法。后電話隨訪，患者癥狀均明顯改善，病情穩定，囑患者定期復查復診，注意飲食，適當鍛煉以增強自身免疫力。

4 小結

本案患者因正氣不足，感受外邪，邪毒下注侵淫腸道，氣血運化受阻，氣滯血瘀，濕毒瘀滯凝結而成本病；先天稟賦不足，七情所傷，飲食失調，后天失養，多種因素導致氣、血、精、液功能失調，日漸形成濕、熱、痰、瘀、郁、毒、虛相互夾雜，日久成“癌”。氣血失調，氣陰兩虛可見乏力，舌質紅，苔薄白，脈沉細。四診合參，病位在腸，辨證為氣陰兩虛、痰瘀互結證。方中黃芪補氣益氣，沙參、天冬益氣養陰，青皮破氣行氣，陳皮燥濕健脾，檳榔行氣逐水，木香行氣解郁，沉香行氣止痛，丁香溫中行氣，大黃、枳實瀉下下氣消積，肉桂溫補真陽，干姜溫中健脾，金蕎麥、藤梨根、土茯苓清熱解毒，合歡皮、酸棗仁解郁養心安神，炙甘草調和諸藥。全方標本兼顧，共奏祛邪實扶正虛之功。