慢性心力衰竭中醫證型與心功能分級、BNP及Ca-125表達水平的相關性分析

1.江西中醫藥大學,江西 南昌 330006;2.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330006

慢性心力衰竭心力衰竭(CHF)是指心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血分數減少的臨床綜合征[1],是許多心血管疾病終末期的表現，是目前世界上面臨的主要健康問題[2]。中醫認為隨著CHF病情的進展，不僅臨床癥狀逐漸加重，其病機也在不斷改變，早期氣虛為主，中期兼陰虛、血瘀或痰濁，晚期則以陽虛為主[3]。因此，本研究中CHF中醫證型嚴重程度從輕到重依次為：氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、陽虛水泛證、陽虛喘脫證。

腦鈉肽又叫做B型鈉尿肽(BNP)，BNP來源于心室，其主要反映心室負荷以及心室壁張力，對CHF的診斷、治療及預后均有重要意義，與CHF的嚴重程度呈正相關[4-5]。癌抗原125(Ca-125)作為卵巢癌等惡性腫瘤的特異性標記物，目前發現其與CHF也存在一定的相關性[6]，國外有專家通過對患者進行心臟移植時，首次發現嚴重慢性心力衰竭患者血漿中Ca-125升高，認為Ca-125與心功能不全可能存在某種關聯，經研究發現Ca-125水平與慢性心衰嚴重程度相關，這種關聯與神經分泌激活及心肌重構關系密切[7]。目前雖有CHF與心功能分級、BNP的關系研究，但尚沒有達成完全共識，且Ca-125作為新發現的CHF相關生化指標，其研究內容不足以支撐其在CHF中醫證型的診斷價值，因此，本課題主要研究慢性心力衰竭中醫證型與心功能分級、BNP及Ca-125水平表達的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取病例來自2017年1月至2019年6月江西中醫藥大學附屬醫院心血管內科收治的CHF患者。納入標準：① 根據患者癥狀、體征及檢查結果，依據《中國心力衰竭診斷和治療指南》[8]以及《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識2014 》[9]，符合CHF西醫以及中醫的診斷標準；② 同意簽署知情同意書。排除標準：① 伴有嚴重肝腎、腦等器官功能損害及內分泌系統、血液系統疾?。虎?同時伴發有嚴重感染；③ 風濕、自身免疫性疾病及神經精神系統疾??；④ 既往患有先天性心臟病、急性心力衰竭及惡性腫瘤等；⑤ 病例重復及不完整者。

1.2 研究內容

1.2.1 一般資料 包括患者姓名、性別、年齡、聯系方式、家庭住址，既往疾病包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、高同型半胱氨酸血癥等。

1.2.2 中醫辨證分型及心功能分級 本研究由本院3名主任中醫師對符合納入標準的患者參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]進行辨證，將納入的病人辯證為：氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、陽虛水泛證和陽虛喘脫證。心功能分級參照紐約心臟病協會(NYHA)[11]心功能狀態分級標準，將CHF患者分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。

1.2.3 BNP及Ca-125測定 患者入院時抽取靜脈血3 mL放入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，送至江西中醫藥大學附屬醫院檢驗中心，利用全自動免疫分析儀檢測血清BNP及Ca-125水平。

1.3 質量控制 ① 嚴格按照納入標準及排除標準進行篩選；② 調查人員均為本院內科醫生及在讀研究生；③ 研究前對參與人員進行專門培訓；④ 收集后的數據由1名副主任中醫師檢查，進一步排除不符合規范的病例。

2 結果

2.1 一般情況 本研究納入的CHF患者共150例，其中男性(87)例，女性(63)例，心功能Ⅱ級(36)例，Ⅲ級(79)例，Ⅳ級(10)例，冠心病(62)例，肺源性心臟病(21)例，高血壓性心臟病(52)例，心肌病(15)例。

2.2 一般資料及CHF中醫證型與心功能分級的比較分析 一般資料見表1，CHF中醫證型五組間年齡、性別以及射血分數無明顯統計學意義(P>0.05)。心功能分級與中醫證型具有統計學意義(P<0.05)，Pearson直線相關分析CHF中醫證型嚴重程度與心功能分級呈正相關(r=0.750，P<0.01)。具體相關性如圖1、圖2所示，CHF中醫證型與心功能分級呈線性正相關，其中兩個比較特殊的證型：氣虛血瘀證和陽虛水泛證，二者心功能等級分別相對均勻分布在Ⅱ—Ⅲ級和Ⅲ—Ⅳ級，較氣虛血瘀證輕的證型—氣陰兩虛證主要分布于心功能Ⅱ級，較氣虛血瘀證重的證型—痰瘀互阻證則主要分布在心功能Ⅲ級，最嚴重的心衰證型陽虛喘脫證則主要分布在心功能Ⅳ級。

表1 慢性心力衰竭納入者一般資料

2.3 各證型間BNP水平的比較 5組間BNP值水平比較見表2，氣陰兩虛證與痰瘀互阻證、陽虛水泛證、陽虛喘脫證比較差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，氣虛血瘀證與陽虛水泛證、陽虛喘脫證相比差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，痰瘀互阻證與陽虛水泛證、陽虛喘脫證相比差異具有顯著統計學意義(P<0.01)。各證型BNP值分布箱圖如圖3所示，Pearson直線相關分析慢性心力衰竭中醫證型嚴重程度與BNP值呈正相關(D<0.01)。

表2 各證型間BNP水平的比較

注：與氣陰兩虛證比較，▽p<0.01;與痰瘀互阻證比較，△p<0.01。

2.4 各證型間Ca-125水平的比較 5組間Ca-125值水平比較見表3，氣陰兩虛證與陽虛水泛證、陽虛喘脫證比較差異具有顯著統計學意義(P<0.01)，氣虛血瘀證與陽虛水泛證、陽虛喘脫證相比差異具有顯著統計學意義(P<0.01)。各證型Ca-125值分布箱圖如圖4所示，Pearson直線相關分析慢性心力衰竭中醫證型嚴重程度與BNP值呈正相關(r=0.354，P<0.01)。

表3 各證型間Ca-125水平的比較

注：與氣陰兩虛證相比,▽P<0.05，與氣虛血瘀證相比,△P<0.05。

3 討論

本課題研究發現：①CHF中醫證型嚴重程度與心功能分級呈顯著正相關；②BNP值可以作為CHF中醫辨證分型的客觀化參考指標；③從本研究數據來看，Ca-125值與CHF中醫證型雖具有一定相關性，但相關性不顯著，Ca-125作為CHF中醫辨證分型的客觀化指標還有待進一步研究。

紐約心臟病協會(NYHA)心功能狀態分級標準主要依據心衰患者臨床癥狀對其日常生活能力的影響進行判定，中醫心衰病證型的判定主要依據是通過望、聞、問、切四診所獲得的患者的癥狀、體征及舌脈象，二者的判定依據大相徑庭，因此，二者呈正相關性，且相關系數較高(r=0.750)，但中醫證型判定更加細化，從氣虛到夾瘀夾痰，再到陽虛，心功能等級越來越高，心功能損傷越來越重，印證了中醫基礎理論中：心氣、心陽對于心功能的重要性。同時可以看出，氣虛血瘀證以及陽虛水泛證更像作為心功能Ⅱ—Ⅲ級、Ⅲ—Ⅳ級兩個過渡性的證型，因此，益氣活血法、溫陽利水法在可能對于CHF的進展具有更加重要的作用。這進一步說明了CHF中醫證型與心功能分級的的相通性，從側面證明了CHF中醫證型判定的科學性，并可能對CHF的治療方法產生重要影響。

而BNP為心室壁受到擴張或牽拉時由心臟合成的一種肽類激素，具有利尿、排鈉、擴血管、抑制RAAs以及交感神經系統的作用，作為心肌細胞應激情況下的生化標志物，能夠及時反映心臟負荷情況目前有大量實驗研究表明：CHF中醫證型與BNP水平具有顯著相關性，如酈旦明等[12]研究了96例CHF患者血漿BNP水平與中醫證候之間的關系，結果發現，隨CHF患者癥狀的加重，BNP水平隨之升高，在各中醫證候中呈現心氣虛型<兼陰虛型<兼血瘀型<水腫型。本研究結果與其大致相同，并通過線性相關分析得出CHF中醫辨證與BNP值程正相關(r=0.437)，故認為血漿BNP水平可以作為CHF中醫辨證分型的客觀化參考指標，但在實際臨床中，更應該堅持中醫思維，進行個體化辨證。

癌抗原125 (CA125) 是一種糖蛋白，由胸膜、腹膜、心包的體腔上皮組織表達，Ca-125作為卵巢癌等惡性腫瘤的特異性標記物，目前發現其與CHF也存在一定的相關性[6]，郭宏毅等[13]觀察120例CHF患者血清Ca-125與心功能等級的關系發現，血清Ca-125的水平隨心功能分級程度的升高而升高，可以作為評價患者心功能不全的指標，而本研究數據顯示：中醫證型與Ca-125存在一定相關性，但各組間相關性并不顯著，特別是在氣陰兩虛證與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證之間，氣虛血瘀證與痰瘀互阻證之間，以及痰瘀互阻與陽虛水泛證、陽虛喘脫證之間，Ca-125作為CHF中醫辨證分型的客觀化參考指標的有效性并不明顯。從氣虛到兼血瘀、兼痰阻再到陽虛，Ca-125水平整體雖呈上升趨勢，但同樣其離散程度也在逐漸增加，其原因可能與年齡、性別、感染、基礎病以及其他疾病相關，因此，Ca-125作為CHF中醫辨證分型的客觀化指標還有待進一步研究。

綜上所述，分析本研究納入的150例CHF患者數據資料，可以得出如下結論：CHF中醫證型與心功能分級顯著相關；BNP值可以作為CHF中醫辨證分型的客觀化參考指標；但從本研究數據來看，Ca-125值與CHF中醫證型雖具有一定相關性，但各組間相關性不顯著，Ca-125作為CHF中醫辨證分型的客觀化指標還有待進一步研究。

但本研究納入的CHF患者樣本量較少，各證型患者人數不齊，沒有排除年齡、性別、入院前治療情況等對實驗的影響，導致研究結果可能出現偏差。氣虛血瘀證以及陽虛水泛證更像作為心功能Ⅱ—Ⅲ級、Ⅲ—Ⅳ級兩個過渡性的證型，在中醫治療CHF過程突出益氣活血法、溫陽利水法的作用，可能更加有助于減輕心衰患者的臨床癥狀，減緩CHF的發展。Ca-125與中醫證型的嚴重程度具有一定的正相關性，但其可能更加作為CHF病情轉歸的預見性指標。