錢仁義治療重癥肌無力臨證經驗

1.河南中醫藥大，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

重癥肌無力(Myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體(AchR)受損導致神經-肌肉接頭傳遞功能障礙而引發的獲得性自身免疫性疾病[1]。臨床表現復雜多變,主要特征為受損骨骼肌的波動性病態疲勞。發病率約(0.3～2.8)/10萬,患病率為50/10萬,全球約70萬患者[2]。其發病機制復雜,有許多因素和環節影響著該病的發生、發展及轉歸,迄今尚無根治的有效方法。現將錢仁義教授治療重癥肌無力經驗介紹如下,供同道參考。

1 病因病機

中醫無“重癥肌無力”的病名,結合四肢痿軟無力、精神委靡、上瞼下垂、吞咽困難等癥狀,將其歸屬于“痿證”范疇。痿證多是由于痿證多是由于內傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不節引起五臟受損、津液不足、氣血虧損、筋脈失養、發為痿證。錢仁義教授在總結與繼承前人經驗的基礎上,并結合自身臨床經驗,認為痿證病變部位在筋脈肌肉，病根在于五臟虛損;病因多由先天稟賦不足或后天失養所致脾腎虧虛、筋脈失養而成；病機根本在于脾腎虛損[3]。

脾主運化,主肌肉、四肢,司眼瞼開闔,為后天之本,氣血生化之源,居于中焦,為氣機升降出入之樞紐,五臟六腑、四肢百骸皆賴其供養。近代著名醫家鄧鐵濤教授認為本病的發生脾胃起著關鍵作用，脾主肌肉、脾為后天之本，腎為后天之本、先天與后天相關聯，從脾腎論治可取得明顯療效[4]。《辨證奇聞》云：“脾胃居中而運化精微以灌注四肢,是四肢所仰望者,全在脾胃之氣也,倘脾胃一傷,則四肢無所取資,脾胃病而五臟俱病矣。”若脾胃氣虛,氣血津液化生無源,筋骨肌肉失養故四肢痿軟無力；瞼為肉輪,屬脾,脾虛下陷,托舉無力則眼瞼下垂；《諸病源候論·睢目候》曰:“目是臟腑血氣之精華”,若氣血不足睛目失養,精散則視歧,視歧而見兩物,故見復視、斜視或視物模糊。久之脾病可及腎,正如《脾胃論》所述:“脾病則下流乘腎,土克水則骨乏無力。”腎為先天之本,藏精,主骨生髓,腎中元陰元陽可營養四肢百骸。腎精氣充足,促進生長發育。若腎陽虧虛不能溫煦脾胃,后者運化水谷精微功能失施,肌肉筋脈失養而弛軟無力。肝腎同源、精血相生,腎精虧損,水不涵木,肝血不足,宗筋失養而疲痿無力。脾為后天之本,腎為先天之本。腎內寄元陰元陽,脾運化生精微的功能需要腎陽的溫煦；腎中精氣賴于水谷之精的滋養；二者相互資助、相互為用，共同維持機體生理功能。腎內含有命門之火，為生命活動的原動力。太陰濕土的陽使運，脾胃功能正常的發揮需要腎臟溫眴。許冬波在研究中發現培元補氣可以通過調節機體免疫功能，抑制抗膽堿酯酶抗體的產生，從而改善神經介質對骨骼肌的作用[5]。若一臟虛損,必損及另一臟,致使脾腎兩虛,氣血不足，筋脈失養，出現肌肉無力、萎縮。

2 治療經驗

錢仁義教授認為脾腎的強弱影響著本病的發展及轉歸,所以調理脾腎為治療的關鍵。提出益氣補腎、扶陽升清為主要治療法則,自擬益氣補腎方：人參、黃芪、陳皮、(炒)白術、桑寄生、女貞子、黃芩應用于臨床,隨癥加減,取得良效。方中以人參為君,補腎中精氣；配黃芪補中益氣,升陽固表,與人參君臣相用,大補元氣之不足,加陳皮、白術專補脾胃；桑寄生、女貞子補益肝腎、強健筋骨；佐以黃芩去人參、黃芪之熱;使藥甘草甘溫助脾，調和諸藥。如兼肝血虧虛,視物不清,加當歸、山茱萸、何首烏、雞血藤等；兼肝失疏泄,抑郁惱怒者,加柴胡、郁金、白芍等；兼痰濕困脾,痞悶納差者,加陳皮、砂仁、炒薏苡仁等；兼有脾腎陽虛者加巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子等。

3 病案舉例

患者徐某,女,80歲,主因“間斷雙眼瞼抬舉無力1年，吞咽困難伴四肢無力3月余”為主訴于2016年12月16日初診。患者1年前出現雙眼瞼間斷性抬舉無力、上瞼下垂,時左時右,曾至鄭州市某醫院查溴吡斯的明實驗(+),肌電圖提示：右側眼輪匝肌、左側肘肌RNS低高頻波幅可見遞減現象。診斷為“重癥肌無力”,未規范治療,后上訴癥狀仍有間斷發作。3個月前患者自覺雙眼瞼抬舉無力,睜眼困難,上瞼下垂,偶有復視,頸軟,抬頭困難,聳肩無力,咀嚼、吞咽困難,進食量減少,唾液增多,偶有飲水嗆咳,少氣懶言,胸悶,易疲勞,晨起四肢正常,下午、晚間四肢無力明顯加重,休息后緩解,遂至我院治療。查體：精神疲乏,表情淡漠,雙眼瞼下垂,抬舉無力,左眼明顯,右側眼瞼下垂10-2點位,左側上瞼下垂在7-5點位,上視不能,疲勞試驗(+),咀嚼力弱,吞咽發嗆,雙側轉頸、聳肩力弱,腰膝酸軟,納差,入睡困難,小便正常,大便干，1次/日。舌質紅，苔黃厚膩，脈細。西醫診斷：重癥肌無力；中醫診斷：痿證(脾腎虧虛證)。以益氣補腎、扶陽升清為治則。處方：人參15 g,黃芪30 g,陳皮15 g,(炒)白術30 g,黃芩12 g,桔梗15 g,桑寄生30 g,女貞子30 g,青葙子30 g,木蝴蝶3 g,甘草6 g。每日1劑,水煎,早晚分服。聯合溴吡斯的明(上海中西三維藥業有限公司，批號：H31020867)180 mg/d,甲潑尼龍(輝瑞公司，批號：H20150245)40 mg/d。

2018年1月1日二診：患者精神狀態好轉,雙眼瞼下垂減輕,未再出現復視,疲勞試驗后患者可睜開雙眼,痰涎減少,吞咽困難、咀嚼無力、抬頭困難,聳肩、轉頸無力均減輕,進食量較前增多,仍有入睡困難。中藥去青葙子,加炒棗仁30 g,制遠志15 g;溴吡斯的明減量為120 mg/d,甲潑尼龍40 mg/d,此后每隔5天甲潑尼龍減半,20 d后減完,且20 d后溴吡斯的明減為60 mg。此后每月隨訪,至今未再加重。

按語：此患者為老年女性,精神疲乏,表情淡漠,少氣懶言,睜眼睜眼無力,眼瞼下垂,頸軟,抬頭、聳肩無力,咀嚼、吞咽困難,進食量減少,易疲勞,晨起四肢正常,下午、晚間四肢無力明顯加重,休息后緩解,晨輕暮重,納眠差,大便干，呈一派脾腎虧虛之象。錢仁義教授認為本病病機關鍵為脾腎虧虛,故治以益氣補腎、扶陽升清。藥用人參補益腎氣,黃芪、炒白術、陳皮益氣健脾,且人參聯合黃芪以奏大補元氣之功,黃芩去人參、黃芪之熱,桔梗升提中氣,桑寄生、女貞子補益肝腎、強健筋骨,木蝴蝶、青葙子疏肝平肝,甘草調和諸藥。初診服上方后,諸證改善,仍有入睡困難,故在前方去青葙子,加用棗仁、遠志以求養心安神之效。

4 小結

錢仁義教授從脾腎論治重癥肌無力,注重培補先后天之本,根據臨床辨證施治,且提倡中西醫結合,大大提高了單純用藥的治愈率,最終減、停西藥,單用中藥以固本培元,改善患者癥狀,取得良好療效。