原發性醛固酮增多癥

金實

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110025)

醛固酮增多癥是一種鹽皮質激素醛固酮分泌亢進的綜合征。原發性醛固酮增多癥導致醛固酮產生亢進的病因存在于腎上腺。大部分病例為單側腎上腺腺瘤，通常較小，兩側均可發生。原發性腎上腺癌導致醛固酮增多癥的情況極其罕見。發病率女性是男性的兩倍，通常發生于30～50歲，未經選擇的高血壓患者中約1%為醛固酮增多癥。但是其發病率可高達5%，取決于標準和研究人群。在很多具有原發性醛固酮增多癥的臨床和生化特征的患者中，手術時并未發現孤立的腎上腺腺瘤。相反，這些患者存在雙側皮質結節樣增生，其病因不清。

1 病因

有以下幾大病因。醛固酮瘤(APA)：比較常見，是一種腎上腺腫瘤，可以是單側的，也可以是雙側的。特發性醛固酮增多癥(IHA)：簡稱“特醛”，是雙側腎上腺的增生，也很常見。其他：比如單側腎上腺結節增生性原醛癥、家族性醛固酮增多癥、原發性腎上腺皮質增生、分泌醛固酮的腎上腺癌、異位分泌醛固酮腫瘤。但這些疾病在原醛中都比較少見。

2 臨床表現

醛固酮分泌亢進可增加腎臟遠曲小管的小管內鈉交換過程，分泌鉀離子和氫離子，進行性地清除體內的鉀離子，導致低鉀血癥的發生。大部分患者都有舒張期高血壓，可非常嚴重，并伴有頭痛。鉀離子清除可引起肌肉無力和疲勞。多尿是尿液濃縮功能受損的結果，通常與煩渴有關。但是有些病情較輕的患者，尤其是雙側增生型的患者，鉀離子水平可正常，因此可不出現低鉀血癥的相關癥狀。心電圖和X線檢查可發現一定程度的左心室增大，繼發于血壓升高。但是，與原發性高血壓患者相比，左心室肥大與血壓水平是不相稱的，即便手術切除醛固酮瘤后血壓未降低，左心室肥大也會消退。高達50%的原發性醛固酮增多癥患者可出現蛋白尿，腎衰竭發生率高達15%。因此，醛固酮產生亢進可能會引起心血管損傷，這一作用獨立于其對血壓的影響。

3 實驗室檢查

實驗室檢查結果取決于鉀清除的時間長短和嚴重程度兩個方面。過夜濃度試驗通常可發現尿液濃縮功能受損，可能繼發于低鉀血癥。尿pH為中性到堿性，因為銨和碳酸氫鹽離子過度分泌以代償代謝性堿中毒。低鉀血癥可非常嚴重(＜3 mmol/L)，反映了體內的鉀清除通常＞300 mmol/L。輕癥患者血鉀水平可以是正常的。高鈉血癥并不常見，但可因鈉和多尿導致的水喪失而發生，滲透壓穩態重新設定。血清碳酸氫鹽濃度升高是氫離子從尿液移到鉀清除的細胞中所致。鉀缺乏導致近曲碳酸氫鹽的能力增加，使得堿中毒持續的話，血清鎂的水平也會降低。

4 診斷

原發性醛固酮增多癥的診斷標準包括：①舒張期高血壓，無水腫；②容量耗竭(直立體位，鈉清除)情況下腎素低分泌(通過血漿腎素活性水平來判定)，無法相應升高；③醛固酮分泌亢進，不能被容量擴張所抑制。原發性醛固酮增多癥患者的特征是不會出現水腫，因為他們表現出對鹽皮質激素儲鈉方面的“逃逸”現象。罕見情況下，患者可因腎病和氮質血癥而出現脛前水腫。測定血漿腎素活性在鑒別原發性醛固酮增多癥和其他原因引起的高血壓方面價值不高。盡管容量耗竭情況下血漿腎素活性無法正常升高是原發性醛固酮增多癥的診斷標準之一，但約25%的原發性高血壓患者也可發生腎素活性被抑制。血清醛固酮和血漿腎素活性的比值是有價值的篩選試驗。如醛固酮以ng/dL表達，而血漿腎素活性以每小時ng/mL表達，比值升高(＞30)強烈提示存在醛固酮自主分泌。在不限制鹽攝入量的情況下，醛固酮水平應＞500 pmol/L(15 ng/nL)。

一旦證實存在腎素低分泌、無法抑制醛固酮分泌，應行腹部CT對產生醛固酮的腎上腺瘤進行定位。因為很多醛固酮瘤的直徑＜1 cm，掃描應采用高分辨率的CT。如果CT掃描結果為陰性，經皮經股穿刺雙側腎上腺靜脈插管采集腎上腺靜脈血樣可證實病變側的血漿醛固酮濃度升高2～3倍。對于繼發于皮質結節樣增生的高醛固酮血癥患者，未發現偏側優勢。對于腺瘤的患者，醛固酮/皮質醇的比值偏向于病變側。

5 鑒別診斷

高血壓合并低鉀血癥的患者可能存在原發性或繼發性的高醛固酮血癥，鑒別的有效方法是測定血漿腎素活性。血壓升高的患者出現繼發性的高醛固酮血癥是因為血漿腎素水平升高；與之相反，原發性醛固酮增多癥的患者可抑制血漿腎素水平。在血漿鉀濃度＜2.5 mmol/L的患者中，隨機血樣的血漿醛固酮和血漿腎素活性比值升高足以診斷原發性醛固酮增多癥，不需要再進行其他檢查。高血壓合并嚴重低鉀血癥的患者也應考慮異位ACTH的可能。

6 治療

原醛癥的治療方法取決于其病因，再決定通過手術、服藥，或是結合兩種治療方法。

醛固酮瘤、單側腎上腺結節增生：首選手術治療，多采用腹腔鏡下單側腎上腺切除術，可以緩解高血壓和低血鉀，如手術后患者血壓升高可糾正，甚至有望停用降壓藥。不能手術的患者服用鹽皮質激素受體拮抗劑(螺內酯)治療。

特發性醛固酮增多癥(特醛)：首選藥物治療，需要長期服用口服鹽皮質激素受體拮抗劑(螺內酯)，可以控制病情，甚至停用其他降壓藥。如果不能耐受螺內酯的副作用，可改用阿米洛利或氨苯蝶啶。阿米洛利或氨苯蝶啶可以糾正低血鉀，但降壓效果不理想，如果血壓控制不滿意，還需要加用其他降壓藥物(如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等)。

原發性腎上腺增生癥：首選手術治療，采用單側或次全腎上腺切除術，可以緩解病情。

分泌醛固酮的腎上腺癌：盡早手術切除腫瘤，術后加用藥物治療。腎上腺癌的治療效果不甚理想，病死率很高。

家族性醛固酮增多癥：家族性醛固酮增多癥Ⅰ型，即“糖皮質激素可治性醛固酮增多癥”，即可以用糖皮質激素治療。一般選用小劑量的地塞米松治療。但Ⅱ型與Ⅲ型與基因突變有關，對糖皮質激素治療不敏感。

對暫時難以確定病因的原醛癥，可以先用鹽皮質激素受體拮抗劑(螺內酯)治療。隨著病情的發展，可逐漸明確診斷。