縣域醫療服務共同體建設策略探討

何俊 張柏梅 于華 崔群 龐衛博

作者單位：1.266000 山東 青島，青島市精神衛生中心；2.青島市中心醫院；3.中共青島市委黨校；4.青島大學醫學部

分級診療制度是建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，縣域醫療服務共同體（以下簡稱“醫共體”）是實現分級診療的基礎工程。開展縣域醫共體建設，是努力實現居民“少生病”“少住院”“少負擔”“看得好病”的縣域綜合醫改目標。醫共體建設的核心要義在于調整優化醫療資源結構布局，提高基層服務能力為重點，以提升醫療服務體系整體效能，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉[1]，更好地實施分級診療。筆者選取安徽省天長市醫共體建設典型經驗做法，分析當前醫共體建設存在的共性問題，并提出構建優質高效縣域醫共體的策略，以資借鑒。

1 縣域醫共體建設主要做法與啟示

1.1 主要做法①縣級醫院牽頭，打造“服務共同體”。按照“自愿組合、雙向選擇”的原則，與基層衛生院簽訂結對協議，組成“二級醫院+一級醫院+衛生室”的醫共體。牽頭醫院對醫共體內的人員、財務、藥品、醫療設備等統一管理調配，并負責對鄉鎮衛生院進行監督管理。②實行醫保基金按人頭總額打包預付，形成“利益共同體”[2]。縣級醫保基金管理中心按醫共體服務人口數將預算總額交由醫共體統籌使用，年底結算，超支由牽頭醫院承擔，結余由成員單位按比例分配。③確定縣、鄉兩級醫療機構診治病種目錄，形成有效“責任共同體”。建立醫共體各級醫療機構分工協作機制，確定了縣級公立醫院和鄉鎮衛生院確保收治的分級診療病種，制定不得外轉的常見病和多發病病種，篩選出經上級醫院指導，能夠在縣級醫院進行手術或完成治療的病種，目錄內的病種不得外轉。④醫共體成員單位協同發展，組建“發展共同體”。在人員使用管理上，實行人員流動與使用機制，縣級醫院內在崗不在編具有醫師執業資格的人員，經考核公示后，可安排到鄉鎮衛生院工作，納入基層醫療機構編制和崗位管理；在基層機構人員培養和技術提升上，預留流動向下送醫崗位和流動向上送培崗位，同時，縣級醫院為基層醫療機構添置醫療設施設備，提供技術支持、結對輔導、遠程醫療幫助等服務，以提高基層醫療機構的服務能力。

1.2 主要啟示①重構縣域衛生服務體系是推進分級診療制度建設的組織基礎。針對既往不同級別醫院之間分工協作不明，居民就診隨意性較大的狀況，通過構建縣鄉村一體化管理的醫共體，制定各級醫療機構診療病種目錄，解決了“在哪一級醫療機構看什么病”的問題，縣級醫院不能解決的疾病，請求外援幫助解決，不輕易外轉，主動把患者的疾病解決在縣域內，有助于破解城市大醫院“虹吸”難題，理順“小病跑大醫院、名醫看小病”不合規律的就醫秩序，有利于引導居民就醫由“無序”向“有序”轉變。②“按人頭總額預付”的醫保支付方式是醫共體形成利益共同體的重要保障[3]。實施醫保按人頭總額打包預付，結余的醫保基金在醫共體之間和內部進行再分配，促進醫療機構減少過度醫療，引導醫療機構主動控制不合理的醫療費用；在醫保支付機制的驅動下，醫療機構原來的收入變成成本，所以多花的每一分錢都是自己的，這樣就迫使醫療機構在疾病預防上做文章，努力通過健康管理使居民“少生病、少住院”，引導醫療服務模式轉向為“以健康為中心”。③完善的利益共享機制是提升基層醫療機構服務能力和引導優質資源下沉的重要手段[4]。實施醫保按人頭預付費制度使得醫共體內部形成利益共享機制，醫共體愿意將這種患者留在基層治療，這樣既為醫共體節省了支出，又增加了醫務人員收入，同時還實現居民“少負擔”的目標，牽頭醫院將有動力主動下派技術專家幫助基層醫療機構盡快提升業務技術水平，縣級醫院專家愿意到基層進行幫扶指導，居民在基層就能“看得好病”，牽頭醫院變成了培養優秀基層醫生的“孵化器”，引導牽頭醫院主動幫扶。

2 當前縣域醫共體建設存在的共性問題

2.1 醫共體治理體制有待于進一步改革當前醫共體建設正處于破除舊體制與建立新機制相互銜接的關鍵時期，對政府的管理能力和醫共體內部的管理能力都是挑戰[5]。部分地方政府尚未建立專職的醫共體管理機構或議事機構，未明確政府與醫共體之間的權責關系，人員、財務等方面的自主經營管理權尚未完全下放給醫共體，牽頭醫院無法要求鄉鎮衛生院新增業務、績效考核等相關管理工作。醫共體的人、財、物尚未實現完全有效統一，權責關系還沒有得到進一步明確，一些政策制度雖有設計，但還沒有在醫共體內得到實質性落實。

2.2 基層衛生人才隊伍建設有待于進一步加強人事編制、薪酬待遇等仍然是影響醫共體內部人員合理流動，尤其是“基層留人”的主要因素。隨著縣域醫共體建設快速推進，基層衛生服務需求逐漸擴大，基層醫療人才不足的問題將更加突出，單一的財政專項補助不足以解決人員下沉困難和基層衛生技術人員缺乏的問題，還需要在人事編制、薪酬待遇、職稱晉升、多點執業等方面進行聯動改革[6]。

2.3 醫保結付方式有待進一步調整不同級別醫療機構醫保差異化支付政策尚不足以引導患者有序流動，尤其是對未實行縣級醫院轉診，自行前往縣外三級醫療機構就診的縣域內居民，需要提高報銷起付線，適當降低結報比例，對縣域內的正常轉診只收取一次起付線。尚需健全縣域外就診醫保費用控制機制，縣域外就診醫保結付方式需要進一步明確。

2.4 財政投入的激勵約束機制有待進一步健全財政投入尚未對醫共體提供的門診、住院等基本醫療服務，以及家庭醫生簽約等公共衛生服務進行專項補助，尚未發揮財政的激勵作用。此外，財政投入對醫療機構服務數量、質量未產生約束作用。

2.5 醫共體評價監督考核機制有待進一步完善醫共體真正建立后，需要建立較為完善的評價監督考核機制，推動醫共體內機構人員、財務、藥品配送等方面的統一管理，提高醫療資源利用效率，保證醫共體科學可持續地發展，最終實現有序的就醫格局。

3 構建優質高效縣域醫共體策略

應以政府為主導，加快改革，推動優質高效縣域醫共體落地生根。在當前政府機構職能調整的新形勢下，如何進一步完善深化醫改的組織機制，按照責權一致、協同高效的原則構建縣域醫共體，是深化醫改面臨的新挑戰。

①組建由政府負責同志擔任主任，由發改、人社、財政、衛生健康、醫保等部門組成的醫共體管理委員會，代表政府履行辦醫職能，擬定政府與醫共體權責清單，研究出臺醫共體財政補償、差異化醫保支付、人事編制、薪酬分配，以及內部上下自由流動等政策性文件，并充分下放醫共體自主經營管理權[7]。②由縣級醫院牽頭成立醫共體理事會，完善理事會章程，落實醫共體自主經營管理權，進一步理順內部權責關系。牽頭醫院應明確專責機構，負責協調雙向轉診工作。③加強各級醫療機構、公共衛生機構的服務互動。推進聯合科室和病房建設，大力推行雙向轉診制度，特別是向下轉診，在緩解縣級醫院住院床位日趨緊張狀況的同時，逐步實現城鄉醫療服務均等化；推動疾病防控、慢病防治、婦幼保健等公共衛生服務資源下沉到基層，與家庭醫生服務團隊緊密協作，強化預防為主、防治結合。④強化考核、提升醫共體競爭力。建立完善權責清晰的考核機制，加強對醫共體年度綜合目標管理責任考核，制定考核辦法，嚴格紀律約束，以考核來促進醫共體間的有序競爭和規范運行，將患者關注的服務、費用、療效、滿意度、安全性等放在考核的重要位置，將考核結果與醫護人員的薪酬、進修、職稱晉升等聯系起來，切實調動廣大醫護人員的積極性。⑤依托信息平臺，實現醫共體內部及醫共體之間的資源共享，開展“基層檢查+醫院診斷”、藥品集中配送、網上集中審方等服務[8]；在醫共體內實現居民健康檔案、診療信息等互聯共享，實行檢查結果互認、藥品共享；完善家庭醫生服務信息平臺，并與社區健康服務中心和醫院管理系統互聯共享，運用家庭醫生服務信息平臺，對家庭醫生服務團隊提供的服務數量、質量和群眾認可情況進行精準考核。

4 小結

當前縣域醫療服務共同體建設是新醫改的一部分，尚處于起步階段，仍需在具體實踐過程中不斷進行改進和完善，其實施過程需要多部門、多機構之間的共同協作，并有一定的政策和法規進行約束，以最終實現縣域內居民小病不出門、大病有保障，提高居民整體健康水平的目的。