兩種對比劑在經顱多普勒超聲發泡試驗中的差異性比較

陳 仲 蔣小玲 林麗燕

（1廈門大學附屬福州第二醫院、福州市神經醫學中心，福建 福州 350007；2福建省腫瘤醫院，福建 福州 350000）

近些年研究發現，心臟右向左的分流（rightto-left shunt，RLS）與隱源性卒中、偏頭痛有相關，機制尚不明確[1]。目前檢測RLS方法很多，而經顱多普勒超聲發泡試驗即對比增強經顱多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD），由于它有很高的敏感性和特異性，并且還具有簡單、快速、經濟、無創等優勢，目前作為RLS首選的篩查手段[2]，Shariat等[3]報道，在傳統Valsalva（Valsalva manoeuvre，VM）動作，cTCD檢測RLS混有血液的激活鹽水比單純的激活鹽水敏感性更高（96.2% VS.94.2%）。但在改良Valsalva動作下比較不同對比劑所引起差異性研究甚少，故本研究使用改良Valsalva動作下，從RLS診斷陽性率及微泡數量等方面，來對比生理鹽水-氣體-混血混合液（Agitated Saline with blood，ASb）與生理鹽水-氣體混合液（Agitated Saline，AS）兩種不同對比劑對RLS影響。通過本次研究，旨在對對比劑優化選擇，為規范標準c-TCD檢測流程提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料：收集2018年3月至2018年11月我院行c-TCD檢查的患者300例，男性102例、占總數34.0%，女性198例、占總數66.0%，入選患者平均年齡（31±18.4）歲。患者主訴為肢體麻木3例，入睡困難的2例，頭暈的12例，余均表現為不同形式的頭痛。而顳窗的窗口無法穿透、顱內的出血、先天性的心臟病、已診斷為肺動靜脈分流、中重度認知功能的障礙或心肺的功能較差等疾病、并且不配合行改良的VM動作、無法完成相應檢查的受檢者均已被排除。上述的研究都有獲得本醫院的倫理委員會批準。全部受檢者都表示了解過程且簽署了知情的同意書。

1.2 c -TCD的操作過程中上述全部研究對象都使用DW LMulti-DopX4型的經顱多普勒超聲檢測儀。受檢者處于仰臥位，監測一側大腦中動脈的血流速度，并用1副18G套管針留置在患者肘前靜脈，把2個10 mL的注射器連接三通管，對比劑是由ASb（1滴受檢者新鮮血液與1 mL空氣混合9 mL激活鹽水混合而成）或AS（1 mL空氣混合9 mL激活鹽水），用2把注射器中把微泡對比劑混勻20次以上后快速的經肘前靜脈注入。所有被檢查者行以下的步驟：AS不伴改良VM；AS伴改良VM；ASb不伴改良VM；ASb氣伴改良VM。在對比劑注入5 s時，囑患者行改良VM動作（快速深吸氣后向用力把氣吹向與壓力計相互連通的管子，讓壓力計的指針指向40 mm Hg，相應維持住10 s時間）。操作者為經過了專門訓練的醫師（神經內科），改良VM20s后的微泡（microbubble，MB）數目由2位超聲專家在雙盲情況統計，相關的數據取自于專家們計算的平均值。

1.3 診斷：MB有以下特點：單方向、信號高、時程短及哨音尖銳的特點。同種對比劑檢查至少間隔3分鐘，不同對比劑檢查至少間隔5 min。可能存在潛在型的RLS表現為改良VM動作后出現MB；靜息的狀態下出現MB稱為可能存在固有型的RLS。

1.4 統計學分析：統計分析使用是SPSS19.0統計學軟件。計數的資料使用百分比，組間比較均采用χ2檢驗；計量資料經過正態檢驗符合正態分布，用均數加減標準差表示，當P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 發泡試驗的陽性率：ASb不伴改良的VM、ASb伴改良的VM、AS不伴改良的VM和AS伴改良的VM的陽性率分別是17.3%、25.7%、11.7%、18.7%。ASb不伴改良的VM組較AS不伴改良的VM組發泡陽性率顯著增高（17.3% vs 11.7%，P=0.049）；ASb伴改良的VM組較AS伴改良的VM組發泡陽性率顯著增高（25.7% vs 18.7%，P=0.039）；AS伴改良的VM組較AS不伴改良的VM組發泡陽性率顯著增高（18.7% vs 11.7%，P=0.017）；ASb伴改良的VM組較ASb不伴改良的VM組發泡陽性率顯著增高（25.7% vs 17.3%，P=0.013）。

上述研究表明，ASb組的發泡陽性率較AS組高，伴改良的VM組陽性率較不伴改良的VM組高。

2.2 發泡試驗中MB的數目：AS伴改良VM動作組中發泡MB的數目較AS不伴改良VM動作組顯著增多（11.17±3.96）vs（3.71±1.56），P＜0.001。ASb中伴改良VM動作組發泡MB的數目較ASb中不伴改良VM組顯著增多（33.05±10.87）vs （10.15±3.67），P＜0.001；ASb伴改良的VM組較AS伴改良的VM組發泡MB數目顯著增多（33.05±10.87）vs（11.17±3.96），P＜0.001；ASb不伴改良的VM組較AS不伴改良的VM組發泡M B數目顯著增多（10.15±3.67）vs （3.71±1.56），P＜0.001；上述研究表明，ASb組MB數目較AS組多，伴改良的VM組MB數目較不伴改良的VM組多。

3 討 論

本次研究中發現ASb伴有改良VM動作組較ASb不伴有改良VM動作組、ASb伴有改良的VM動作組較AS伴有改良的VM動作組、ASb不伴有改良的VM動作組較AS不伴有改良的VM動作組、AS伴有改良的VM動作組較AS不伴有改良的VM動作組中微泡的數量及RLS的陽性率均顯著提高。故可以得出改良VM動作和應用ASb這兩種方法均可以顯著提高RLS檢查陽性率。Shariat等[3]報道ASb伴VM動作是一種敏感性較高檢測RLS的手段。報道和此次研究結果基本相似。其中VM動作是通過升高右心房內壓，使MB數量得到增加，而且改良后更能直觀能評估動作執行力度，所以改良VM動作可作為提高RLS診斷的陽性率手段。在本次研究中發現ASb組的MB數量較AS組顯著的增加，二者比較后之前的差異有顯著性。原因可能ASb對比劑中有血液緣故，而微泡在血液影響下延長在血液中懸浮的時間，同時受血液干擾微泡無法在循環中快速溶解，故較容易檢測到微泡。Hao等[4]研究結果證實應用ASb做對比劑時診斷RLS陽性率及栓子數目明顯高于AS，上述研究與我們的研究一致。因此在一些患者無法配合執行傳統VM動作的，可以選擇改良VM動作，不僅ASb可以提高c-TCD檢查的敏感性，改良VM動作更是能進一步提高RLS診斷的陽性率。

迄今大部分研究認為篩查RLS方式使用c-TCD檢測是安全。本研究300例患者行c-TCD檢查過程中均未見明顯不良反應。但本次研究也有不足之處：此次研究中未探討經食管心臟超聲進行確診RLS，主要是因為只是比較兩種對比劑的不同，因此目前的研究結果并不受影響。