降鈣素原在兒童感染疾病中的研究進展

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天津市第三中心醫院天津市肝膽疾病研究所天津市人工細胞重點實驗室衛生部人工細胞工程技術研究中心天津

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是無激素活性的降鈣素的前肽物質，在正常人體中水平極低，細菌感染刺激后可由細菌內毒素、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等因素作用于甲狀腺、胰腺組織的C細胞等神經內分泌細胞分泌，穩定性好，隨感染的進展情況而改變。細菌感染引起全身炎癥反應時，PCT最早在血漿中出現，2小時即可檢測到，6小時后急劇上升，8～24小時維持高水平。PCT對細菌感染的特異性及敏感性均較高，可用于兒科臨床多種系統感染性疾病的診治。

1 PCT與兒童細菌感染

首先，在無明確熱源的兒童發熱疾病中，PCT和C反應蛋白(CRP)可以提示細菌感染[1]，并且PCT水平的測定有助于檢測無明顯熱源發熱兒童是否合并腦膜炎、菌血癥和膿毒癥[2]。含有PCT和抵抗素的診斷模型可以很好地區分16歲以下嚴重細菌感染患兒是否合并肺炎，能夠減少住院率，并且改善抗生素的應用[3]。2016年吳金斌的研究顯示學齡前兒童細菌感染的早期診斷、判斷病情與PCT和淀粉樣蛋白A有關，其中PCT診斷細菌感染的效率要優于淀粉樣蛋白A。而3歲以下患兒嚴重細菌感染程度與CRP、PCT、年齡及尿量獨立相關[4]。在急診科，PCT可以指導抗生素的應用，但不能提示胸部影像肺泡的炎性病變[5]。新生兒敗血癥及細菌感染的診斷也可借助于PCT和CRP的監測水平[6]。但由于不同胎齡兒的生理特征有顯著差異，應用PCT檢測是否存在晚發性細菌感染和敗血癥時，需應用基于年齡特異性百分位數的PCT參考曲線[7]。尤其對于生后7～30天的胎齡≤32周的嬰兒，PCT水平可能持續偏高，因此應謹慎解釋這些嬰兒的PCT水平[8]。對于全身炎癥反應綜合征患兒，鄭紅玲2017年的研究顯示早期檢測患兒的PCT及D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平是判斷患兒病情發展及預后效果的重要評判指標，早期檢測治療，積極改善患兒情況，可以有效減少病死率，改善全身炎癥反應綜合征患兒的預后。PCT對于判斷兒童膿毒癥是否對細菌感染有一定指導作用，PCT對于判斷兒童膿毒癥是否為細菌感染有一定指導作用，其水平異常升高可考慮革蘭陰性細菌感染。膿毒癥患兒，尤其是革蘭陰性菌感染的膿毒癥患兒，用PCT與內毒素聯合檢測靈敏度高。2017年吳婷等人的研究提示PCT還可以指導兒童重癥細菌感染抗生素降階梯治療，可加快病情緩解，降低病死率，縮短住院時間，減少住院費用。乳酸與PCT、D-二聚體的含量變化也可用于判斷兒童膿毒癥的病情、預后程度，對于應用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)的新生兒及兒童中，PCT也有助于鑒別細菌感染[9]。

2 PCT與兒童肺部感染

在發展中國家肺炎患兒中，PCT<0.25ng/L提示非鏈球菌感染，并且反應迅速[10]。PCT是下呼吸道細菌感染早期診斷的敏感指標，痰培養是細菌感染診斷的金標準，但耗時較長，呼吸道九聯檢對非典型病原體檢測快速準確，三者聯合檢測能夠更加全面地對感染病原體進行分析，從而指導臨床給予患兒及時合理的治療。PCT聯合CRP檢測有助于兒童肺炎早期診斷、病情評價、臨床用藥指導，且優于傳統指標；同時免疫功能變化參與兒童肺炎疾病發生發展過程，為臨床治療使用免疫調節劑提供參考依據，并且呼吸道細菌感染患兒血清PCT水平升高的同時，前白蛋白水平會降低。除了細菌感染，紀國業等人2017年發現腺病毒肺炎兒童血清PCT較其他常見呼吸道病毒感染肺炎兒童也出現了明顯升高，且重癥腺病毒肺炎患兒PCT濃度明顯高于普通腺病毒肺炎患兒。但也有人在兒童重癥監護病房發現，PCT并不能用來鑒別引起呼吸衰竭的細菌和病毒感染，以及中樞神經系統的細菌感染[11]。

CRP、PCT及多種免疫球蛋白水平在喘息性疾病患兒機體中存在顯著的異常表達，即CRP、PCT及多種免疫球蛋白可作為兒童喘息性疾病的重要臨床診療指標。同時，對于檢測結果顯示IgE/IgA與IgM/IgG值明顯升高，特別是存在多種免疫球蛋白異常、過敏原陽性及嗜酸性粒細胞計數升高的幼兒而言，臨床醫療人員應盡早按照喘息性疾病對其進行相應的臨床預防干預。

3 PCT與兒童中樞神經系統感染

對于中樞神經系統患兒而言，PCT可以用于指導門診腦膜炎低風險患兒的治療[12]。中樞系統感染性疾病患兒如血清CRP、PCT、乳酸脫氫酶均為陽性，可確診為細菌感染。化膿性腦膜炎患兒血清升高的PCT與CRP的增加有一定關聯,可能通過參與細菌感染誘導的炎癥反應促進化膿性腦膜炎的發生、發展，PCT用于早期診斷新生兒化膿性腦膜炎具有很高的特異度和敏感度，但也有研究認為PCT只是中等準確性，還需要進一步研究[13]。

4 PCT與兒童消化系統感染

在兒童消化系統疾病中，吳蔚等人2017年發現聯合檢測CD64、PCT和血清淀粉樣蛋白A或是PCT與CRP對學齡前兒童細菌性腹瀉的早期診斷、病情監測、預后判斷和療效評價具有一定的臨床應用價值。2015年李永浩等人發現早期檢測PCT有助于兒童急性闌尾炎與腸系膜淋巴結炎的鑒別診斷。血清脂肪酶、血清淀粉酶、PCT、乳酸脫氫酶(LDH)及CRP的聯合檢測具有較高的敏感性，對兒童急性胰腺炎的早期診斷及排除具有重要意義，可為急性胰腺炎患兒的早期治療提供幫助。不僅如此，聯合檢測CD64、PCT對廣譜抗生素致兒童腸道菌群失調性腹瀉的早期診斷、預后判斷和療效觀察也具有一定的指導意義。

5 PCT與兒童泌尿系感染、手足口病、川崎病及結核等

PCT對于判斷泌尿系感染患兒是否存在膀胱輸尿管反流具有一定的臨床價值，可作為預測膀胱輸尿管反流的獨立指標。血清淀粉樣蛋白A、超敏CRP和PCT在一定程度上參與了原發性腎病綜合征的過程，聯合監測清淀粉樣蛋白A、超敏CRP和PCT可為原發性腎病綜合征的診斷、病情監測等方面提供實驗室依據。CD64指數、PCT及CRP聯合檢測能夠提高對兒童急性淋巴細胞白血病化療后合并細菌感染早期診斷的敏感度和特異度。PCT及胰腺結石蛋白水平也可以用于兒童急性骨髓炎的早期診斷[14]。PCT、CRP、前清蛋白及白細胞可作為手足口病炎性反應參考指標，用于輔助診斷兒童手足口病，且PCT及前清蛋白可用于病情嚴重程度的評估。2017年張清秀等的研究顯示川崎病患兒的血小板，平均血小板體積及PCT水平顯著高于對照，D-D、CRP是預測川崎病冠狀動脈損害的重要指標，PCT、D-D、CRP、腦利鈉肽這4項指標中任意3項指標聯合檢測價值大于單項檢測，聯合檢測可顯著提高川崎病早期診斷的靈敏度和特異度。但在結核桿菌感染中，PCT對嬰兒及學齡前兒童的診斷無益[15]。

總之，PCT是機體炎性反應的敏感、特異且早期的指標，可用于兒童多系統疾病的診斷及治療，需兒科醫師的重視及進一步鑒別。