中藥制劑治療類風濕性關節炎的體會

王 偉

（蘄春縣人民醫院，湖北 蘄春 435300）

1 類風濕性關節炎的分期和病因病理

1.1 早期（上焦類風濕）：臨床上起病急，一個或多個小關節明顯腫痛，關節活動受阻，X線見關節腫脹，骨質疏松，關節間隙增寬，關節周圍軟組織腫脹，晨僵時間不超過1個小時，或晨僵不明顯，病程在1年之內，飲食及自我感覺尚好，體溫都正常，生活能自理，能做一些輕微勞動；類風濕關節炎的早期特征為行痹、痛痹、著痹，肢體關節疼痛游起不定或惡風怕冷，得熱則舒，以手太陰肺經及手厥陰心包經為主要病變，肺主皮毛，風寒濕三氣雜至從口鼻及皮毛而入，留注于關節，痹阻經脈，衛氣不通，氣血運行受阻，心主人身之血脈，心氣熱則下脈厥而止，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也，四肢失養，關節運動不靈，如樞紐之折；肺主氣司呼吸，為體內外氣體交換的主要器官，而皮膚之汗孔也看散氣的稆用，如果肺氣升降失常，可導致水濕停留，甚至氣血不行，關節閉澀，閉久則血停，血停為瘀，濕聚為痰，痰瘀互結，深入筋骨，閉者痹也，為血氣凝澀不行之病。

1.2 中期（中焦類風濕）：在早期由于治療不當或不及時徹底地用藥，而加重病情惡化，逐漸傳入此期，臨床上以多關節腫痛，不僅是小關節，連大關節也受到了侵犯，緩解與惡化呈波浪式反復發作交替進行，晨僵在1～6 h，病程在1～3年，此期為急性滑膜炎進展，出現血管炎和肉芽緝織，血管翳開始形成，實驗室檢查血沉持續性增快，類風濕因子多陽性，X線見明顯的骨質疏松或囊性變，關節間隙輕度狹窄。此期為脾胃中焦病變，關節熱痛紅腫，或局部皮膚發紅，灼熱，關節活動受阻或有畸形，甚至肌肉萎縮或關節強直，痛不可觸，兼有發熱，汗出惡風，口渴，煩悶不安，舌苔黃燥，脈細數。《素問·陽明脈篇》云：“四肢者諸陽之本也，而四肢不用何也?岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于睥，乃得稟也。”這就是說手足賴于清陽之氣才能活動，雖然源于胃中飲食所化，但必經脾之轉輸乃得，脾有化瘀化濕，升清降濁的重要功能，痰濕停留于四肢關節，這就是習慣上所說的濕困脾土，亦即《素問ā宣明五氣篇）所謂“脾惡濕”的根據。

1.3 晚期（下焦類風濕）：臨床上多由中期轉變而來，多關節腫痛相繼發生，幾乎沒有緩解期，但關節腫痛的程度比較輕，不知不覺地發生關節脫位，變形和強直，形成典型的類風濕手和類風濕腳，關節周圍肌肉萎縮，全身情況不良，多有消瘦、貧血或肝脾淋巴結腫大等，晨僵在6 h以上，病程一般在3年以上，可持續十多年或數十年之久，實驗室檢查見血沉增快或正常，類風濕因子持續陽性，X線檢查見骨質疏松廣泛，骨質破壞明顯，且為多關節及關節面侵蝕融合，關節間隙顯著狹窄或消失，關節脫位、變形，增生、強直。此期為下焦肝腎病變，內經云：“諸痹不已，亦盆內也，其風氣勝者，其人易已也”。明確地指出了痹癥（類風濕性關節炎）患者日久不愈，逐漸侵入臟腑之內。又帝曰：“痹，其時有死者，或痛久者，或易已者其故何也？歧伯曰：其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。”明確地指出了類風濕關節炎盡量把病程控制在早其（上焦）中期（中焦），如果病入下焦就易致殘致死。病入下焦內舍于肝腎，導致腎虛，肝血不足，肝主筋，腎主骨，肝腎同源，共主筋骨，腎藏精，精生髓，髓養骨，若腎虛則精氣不足，筋骨失養加上外邪不去，痹阻經絡，流注關節，故臨床上出現筋攣骨松，關節變形，不得屈伸，甚至卷肉縮筋，尻以代踵，脊以代頭的現象。

2 類風濕性關節炎各期治療原則

類風濕關節炎也和其他疾病一樣，都是由表入里，由淺入深，由上焦變到中焦，病變再到下焦病變的傳變途徑。然而也有由上焦病變直接傳入下焦的病變。《素問ā玉機真臟論》云：“然其卒發者，不必治于傳，或其傳化有不依次。”就是說在慢性病的發生發展演變過程中也常常可以依時間、地點、患者體質、生活習慣等條件的不同使病情的傳變次序發生改變，如有些類風濕性關節炎一開始小關節腫痛不久就出現貧血、消瘦、肝脾淋巴結腫大，關節周圍肌肉開始萎縮等全身情況不良現象，而沒有中焦的體溫升高，日晡尤甚，關節紅腫熱痛，舌紅苔黃的中焦脾腎病變，所以，類風濕關節炎的特點是容易傳導的。邪易化熱傷陰入下焦肝腎。由于此病易傳變，所以在治療原則上為：①上焦宜輕清血透外邪，只許辛涼平肌，妙在導邪外出，佐以活血通絡之品，代表方劑為銀翹散合大活絡丸，同時結合服用抗風濕的一線藥物，要堅持中西藥反復交替配合使用，每一種藥物以1個月使用期限為好，停用西藥時應逐漸減量，此期用藥要持之以恒，同時注意增加營養，盡量避免下涼水，少用餐，避免棗冒及其他傳染病的發生，這一期為治療的主要關鍵，千萬不要使用激素，堅持用藥1～3年的時間，在病情不反復發作及穩定的情況下仍需要服用一些歸鹿二仙膏及大小活絡丸之類的中成藥，以鞏固療效，絕大多數患者的預后是好的，從而達到康復的目的。②中焦宜清熱透泄，佐以平肌通絡；風寒濕為陰邪及易傳府化熱，最忌邪氣下陷肝腎，此期離不開抗風濕止痛藥，一旦停藥，全身癥狀迅速加重或惡化，中藥代表方為白虎加桂枝湯加減，出現血管炎時用犀角地黃湯合白虎湯主之，必要時，加服少量激素藥，如強的松片每天不超過30 mg，穩定1個月后逐漸減量，總的時間為6個月之內停用，以后逐步用一線抗風濕止痛藥替代，再按上焦類風濕治療：③下焦宜養血滋陰，健脾和胃：以甘潤養陰，陰復則陽留，病自向愈，代表方劑為黃連阿膏雞子黃湯。此期治療很是困難，一般抗風濕藥效果都不穩定，此期虛熱用其他藥無法退者，應正規抗風濕治療1個療程，其中包括抗蒸素激素的應用，特別提出的是激素的使用應保持在6個月，此期中藥應以扶正為主，其中包括養胃健脾，滋腎養肝，服用湖南衡陽中藥二廠生產的神農風濕愈3個療程后再服用歸鹿二仙膏半年左右，使身體逐漸康復，此期患者特別強調要能吃，只有脾土強盛，才能得以康復。一般認為，類風濕性關節炎到了全身癥狀嚴重而其他藥物治療無效或有全身性血管炎，多臟器損害，嚴重貧血、眼損害，高熱或病情危重者，才考慮使用激素來治療。病情穩走后逐漸撤藥，防止反跳，以爭取早日停藥。

3 小 結

《內經》對于三焦沒有說明什么形狀，但說出了它的功能為流動氣血，溝通水道；溫病以三焦為綱，病名為目，其本來意義和衛氣營血一樣，也是作臨床上辨證施治準則，類風濕關節炎的三焦分期也是一樣區分三個不同的層次，運用部位的劃分，說明疾病的傳變，上焦不治傳中焦，中焦不治傳下焦，從而確立治療法，治上焦以肺、心包病變為治療準則，活焦以脾胃病變為治療淮則，治下焦以肝腎病變為治療準則，疾病的千變萬化分別隸屬于三個不同的證候群，《內經·痿論篇》云：“肺著藏之長也，幾心之蓋也，有所失亡，所求不得……大經空虛，發為肌痹，傳為肺萎，思想無窮，所顧不得，忌醫于外，入房太甚，宗筋馳從，發為筋萎……”。明確地指出本病的病因病理為房勞太過，腎陰先虧的主要內因，要根治本病，非節制房事不可，原則用任何藥物都無濟于事。目前有許多人錯誤地認為類風濕關節炎無法治療，在這種悲觀的思想影響下，許多本來行之有效的治療方法不能發揮其應有的作用，對本病的發展聽之任之，但是那種以為類風濕性關節炎很好治的思想也同樣是相當有害的，因本病確屬相當難治的慢性病，不但見效慢，還容易出現反復，患者家屬、醫師如果對此種情況沒有充分的思想準備，在治療暫時遭到挫折的時候就容易灰心喪氣，甚至中斷治療，半途而廢。在治療實踐中體會到，患者的主觀努力，正確的治療的連續性，是保證治療成功的三大要素，通常治療成功的最大障礙來自患者，在這個醫學界不時產生“奇跡”的時代，患者到處打聽最新療法，或傳聞某人的病打了什么針，吃了什么藥就好了，若用某種藥不久沒有顯示明顯療效，他們就另尋他藥，改弦易轍，他們喜歡醫師能象魔術師一樣，使他的病豁然而愈，這顯然是不可能的，另外一些醫師輕率地下“一定能治好”的保證，不但不能安慰患者，反而造成思想混亂，使患者放棄需要時間和耐心的長期治療。用中西零藥綜合治療不是亂用治療措施或用藥越多越好，而是要針對每個患者各自不同的病情采用合理的治療措施和藥物；實踐證明，對于類風濕性關節炎進行合理的中西醫結合的綜合治療，至少不亞于目前任何一種所謂的“神奇”療法。