連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的進展分析

張小紅 吳 欣 黃 健

（貴陽市第一人民醫院腎內科，貴州 貴陽 550000）

臨床上重癥的急性胰腺炎（SAP）多為兇險急腹癥。該病病因較為復雜，同時病情發展迅速，且多并發癥及不良預后，當前SAP的病死率接近20%。且發病的早期多存在有嚴重全身性炎癥的反應綜合征（SIRS），同時也會導致多器官出現功能障礙類綜合征（MODS）以及多器官功能衰竭（MOF）。其中，MODS是病程較長且導致死亡的主要因素。相關研究表示，一旦SAP并發器官的功能衰竭或出現感染壞死的情況，則患者的病死率將提高到30%以上。其他的文獻也報道，MODS患者的病死率與其臟器的衰竭數呈現正相關的趨勢，當患者存在4個以上的受損器官時，病死率幾乎達到100%。而SIRS則是MODS發病的基礎因素，SIRS同時也是感染性壞死癥狀加重，影響早期非感染壞死性的胰腺炎手術清創進行的重要因素之一。通過下調SIRS的水平，能在阻斷急性胰腺炎的MODS進展同時有效防止其壞死組織的繼發感染。在近年臨床上應用連續性血液凈化（CBP）技術治療SAP，取得較好的效果，現做綜述如下。

1 應用CBP治療SAP研究

1.1 治療時機選擇：SAP患者應用CBP治療時機的選擇目前尚無定論，但大多數的學者都認為，越早治療則療效會越好，當前臨床上一般在確診后的48 h內進行治療。研究表明[1]，在無臟器的功能衰竭時即開始對患者進行CBP治療，則在ICU的住院時長以及患者的生存率對比至少出現1個臟器衰竭后再進行治療患者效果更優。在臨床的實踐當中提示，SAP患者的病程當中如出現了血氧飽和度下降、心率加速、出現發熱、腹脹以及其他精神癥狀時，就應開始進行CBP的治療。通過治療可縮短其并發癥的持續時間并對預后起到改善作用。Pupelisetal等[2]通過收治的SAP患者的111例進行CBP治療并分析治療療效，結果認為在早期即開展CBP治療的患者安全性以及有效性更高，及早進行可以CBP治療降低患者平均住院時長以及SAP病死率。

1.2 CBP的高容量治療模式：CBP治療過程當中需要應用大量的置換液，而CBP治療高容量模式的目的則是實現最大限度地清除患者體內毒素以及炎性因子。在Jiang等[3]的研究當中發現，高容量的血液濾過CBP對治療SAP相比低容量模式的預后更好。同時高容量模式還可與藥物聯合治療，其療效顯著的優于單純進行CVVH治療模式。但是對于代謝的影響目前尚無定論，只在當中報道CBP的最高通量85 mL/（kg·h），且持續的時間不得大于8 h[4]。

1.3 CBP治療停用的指征：對于CBP治療停用的標準，尚未有明確的文獻報道，在臨床的應用上相對較為寬松，臨床醫師多根據患者的具體病情情況來決定是否停用治療。通常SAP患者在度過了危險期之后，其臨床癥狀得到有效改善且體溫基本正常、血壓指標回復正常等情況下，可以停用CBP治療。

2 問題與前景

對于不同誘因所引發的SAP，應用CBP治療均有一定的效果，治療后通常表現為患者的癥狀出現減輕，且其臨床的指標也得到回復[5]。目前，在國內外都較為一致的認為，只要患者SAP的診斷成立，同時無存在嚴重的低血壓或重度的出血傾向等禁情況，應積極的爭取于48～72 h內行CBP治療，患者的病情可較好的得到改善，同時糾正其受累臟器功能上的障礙，對搶救成功率實現大幅的提高，同時也能減少并發癥的發生。

目前雖然對于CBP治療在臨床有效性等在研究中均有較為充足的認識，但對于不同年齡段的SAP患者CBP治療的相關機制仍然尚未完全的進行闡明。對于CBP治療的時機選擇，治療時長控制及停用指征等尚未有共識，臨床研究中仍需進一步的拓展分析，以確定最佳的治療時機與劑量。同時，高容量模式的CBP治療，在臨床當中現今仍未得廣泛的應用，還需進行大規模的臨床試驗進行探究，同時挖掘治療配合藥物等，實現藥術的優勢互補，整體水平上對SAP疾病的進況進行把握，以建立其規范治療模式，更好的應對SAP疾病。