溫通法臨床醫案3則

史俊仙

(山西省太原中西醫結合醫院,山西 太原030000)

溫通法是以溫陽、通陽之法達溫散、溫消、溫通目的的治療方法,用于治療陽虛寒盛證。

《素問·生氣通天論》載：“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上,衛外者也。”“陽者,衛外而為固也。”[1]只要機體衛外的陽氣正常,雖有賊邪不能害也,否則內閉九竅,外壅肌肉,衛氣散解。因衛氣屬陽,又稱衛陽,而一身之陽氣根于下焦腎,腎為先天之本,臟腑功能活動的原動力——衛氣由腎中陽氣所化生,靠水谷精微的不斷充養,才能保證旺盛的功能。五臟之陽氣非此不發,說明腎陽對人體的重要性;故溫補腎陽是溫里祛寒的根本。體內陽氣虧虛則內寒生,而寒主收引,寒盛氣血凝滯,郁滯于體內,導致經絡血脈氣血澀而運行遲緩,不通則痛;陽虛內寒,少火虧乏,外則衛外不固,不能溫煦肌膚;內則呼吸消化腐熟蒸化水谷功能低下,陰無以化;外見畏寒怕冷,食欲下降或者消化功能減退,易腹瀉;內見精氣血津液虧虛,以及因陽虛寒凝導致的氣滯、血瘀、痰濕、水飲、濕滯等病理產物,從而誘發或者產生諸多常見的痛風、腫瘤、消化、風濕免疫系列等疾病。臨床中這類患者僅用溫里祛寒、溫補陽氣不足以祛其有余之邪,還需用辛散通達之品溫化、溫散、溫消寒邪所致的病理產物,使陽氣通達全身,再佐以理氣、活血、通絡、化濕、消飲。現舉溫通法臨床醫案3則如下。

1 泄瀉

患者,女,83歲,2018年6月14日初診,主因“間斷性大便次數增多6年,加重伴腹痛惡心1周”就診。既往史：6年前無明顯誘因出現大便次數增多,每日5～6次,稀水樣便或糊狀,時伴惡心、反酸、胃灼熱,無黏液膿血便,多次就診于太原某院,住院期間因血壓偏高,未行腸鏡,予抗感染、補液對癥支持治療,好轉后出院。院外因反復腹瀉、上腹部反酸不適常年口服思密達、蘭索拉唑腸溶片,癥狀穩定。1周前患者無明顯誘因再次出現大便增多,每日4～5次,稀水樣便或糊狀,夾有未消化食物,腹脹、腹痛、腸鳴,遇溫則減,惡心,嘔吐1～2次,吐出胃內容物,吐后腹脹可舒,反酸、胃灼熱,口干、口苦,伴頭暈乏力。腹部CT：可見左側腹腔部分腸管略擴張、積液,并見數個小液氣平,排除腫瘤占位,考慮不完全性腸梗阻。舌淡尖紅,苔薄白,脈細緩。中醫診斷：泄瀉。方以烏梅丸加減。組成：烏梅20 g,桂枝10 g,黃連片4 g,黃柏9 g,當歸10 g,太子參20 g,小茴香9 g,生姜10 g,炒白芍25 g,炙甘草10 g,山藥30 g,葛根30 g,炒枳殼25 g,檳榔9 g,厚樸9 g,酒大黃3 g,淡附片6 g,茯苓20 g,烏藥12 g,陳皮12 g,每日2次,水沖服。服藥5劑后癥狀明顯緩解。得效守方繼續予以鞏固療效。15劑后停服,后未復發。

按語：患者老年女性,脾腎陽虛,陽虛推動無力,溫煦失職;腸中水液停滯寒化,進一步阻礙脾之運化、腎之溫煦,加重水濕內停,造成清陽、濁陰升降失常,夾瘀血阻滯,腸道失去蠕動而導致氣閉,故可見腸鳴,腹脹,遇溫則減,惡心,泛酸,頭暈不適,大便頻多但不暢癥狀;愈久化熱,可見口干口苦,舌淡尖紅;故予以辛開苦降、通陽化飲、行氣通腑治療。方中附子、桂枝、細辛、花椒溫陽散寒;佐以黃連、黃柏清熱;予以檳榔、厚樸、炒枳殼、烏藥、小茴香理氣,促進腸蠕動而瀉腑;太子參、當歸、白芍益氣補血。諸藥相合,陽氣振作,氣滯得以溫通則開。

2 心悸

患者,女,60歲,2018年7月14日初診,主因“心悸、氣短、胸悶不適1周”就診。患者形體偏胖,既往高血糖、高血壓病病史,自訴平素反復感冒,多汗畏風,身疲乏力,不耐勞事,間斷明顯發作性心悸不適,冠脈造影提示未見明顯異常;時伴烘熱出汗,頭悶頭重,喜睡,四肢麻木,雙下肢酸困,有針刺樣疼痛不適;腰部CT提示腰椎退行性變;二便尚可,舌質淡紅,苔薄白,脈沉細。中醫診斷：心悸。治宜補肝腎,益氣血,兼除風濕。方藥：生地黃20 g,山藥30 g,當歸8 g,川芎18 g,葛根30 g,徐長卿15 g,酒烏梢蛇30 g,炒白芍12 g,鹿角膠8 g(烊化兌服),太子參30 g,桂枝12 g,龍骨25 g(先煎),炙甘草6 g,防風12 g,牛膝15 g,獨活12 g,桑寄生12 g,制遠志10 g,石菖蒲10 g,陳皮15 g,杜仲15 g,浮小麥30 g。服6劑后癥狀明顯改善,喜睡、心悸癥狀消失。

按語：患者老年女性,久病陰陽氣血肝腎虧虛,損及心陽,心失溫養,故心悸不安;肢體失于溫煦,故形寒肢冷;心陽虛衰,血液運行遲緩,形成血瘀,不通則痛,故有針刺樣疼痛不適;瘀血不祛,新血不生,加重氣血虧虛,經絡失養,出現四肢麻木不適。汗之為物,以陽氣為運用,以人體津液為原料,由于皮毛腠理疏松,不能衛外,內熱蒸騰發為汗。汗出氣耗,氣虛日久損及陽,導致陽微或者陽虛證;患者腎陽虛,衛外失職,故反復感冒,多汗畏風;烘熱汗出,非因實熱,乃火與元氣不兩立,少火生氣,壯火食氣,氣虛生火,為熱為汗,臨床出現身軟乏力,動則加甚,不耐勞事。氣虛生火多由飲食勞倦及七情過激而導致脾胃元氣虛弱,升降失司,清陽不升,濁陰不降,阻塞中焦,陽氣不能升發敷布到陽分,下陷陰分,化而為火,痰濕蒙蔽清竅,故喜睡頭蒙不清利。治宜補肝腎,益氣血,兼除風濕。

3 痹病

患者,男,56歲,2017年6月初診,主因“左下肢間歇性跛行3個月”就診。自訴3個月來行走100 m即左下肢髖骨向下約10 cm附近出現明顯憋脹疼痛,不能耐受,停止行走休息幾分鐘后疼痛逐漸緩解,伴有明顯雙下肢麻木發涼不適感,時有頭暈,納可,眠差,口干喜飲,二便正常。舌邊暗紅,苔微黃干燥,脈沉弦。既往高血壓病、高血脂病史,規律口服藥物對癥治療。雙側頸動脈彩超提示：雙側頸總動脈硬化;下肢動脈彩超示：雙側股動脈軟斑形成,左側甚;腰椎CT：腰椎間盤突出癥。中醫診斷：痹病。治宜溫陽補血,散寒通滯,兼清熱化濕,活血通脈。擬方陽和湯合身痛逐瘀湯加減,處方如下：玄參30 g,土茯苓30 g,甘草片15 g,當歸30 g,麻黃6 g,熟地黃24 g,川芎12 g,炒白芍20 g,芥子6 g,巴戟天10 g,鹿角膠12 g(烊化兌服),桂枝10 g,牛膝15 g,香附15 g,桑寄生12 g,薏苡仁30 g,黃芪30 g,秦艽20 g,蒼術12 g,炮姜6 g,每日2次,水沖服。2個月后,患者各項癥狀均有好轉。

按語：下肢動脈硬化閉塞癥是動脈粥樣硬化累及周圍動脈的一種臨床表現[2],《素問·調經論》云：“病在脈,調之血。”其病在血脈,濕熱瘀滯、經脈失養致血瘀閉塞。本例患者常年嗜煙酒、喜肥甘厚味,致脾胃受損,運化不利,濕熱痹阻,氣血運行不暢,日久成疾。因濕性黏滯,易阻氣機;濕為陰邪,易傷陽氣;濕性下趨,易襲陰位;就機體陰陽而言,下肢屬陰,故濕邪侵襲下肢,久郁熱盛;濕熱內蘊,或氣不化津,或邪熱耗津,可見口干喜飲。熱盛耗氣傷津,日久導致氣虛血虧。氣虛日久損及陽氣,導致陽虛體弱;邪之所湊,其氣必虛,故易感受寒邪侵襲;以致寒凝血滯,血絡受阻,形成痹阻,不通則痛,出現肢體麻木發涼不適[3]。脾主肌肉,患者行走時可見左下肢脹痛,說明脾胃氣虛。舌暗苔白,脈沉弦,皆為濕熱瘀滯之象。濕熱阻滯氣機則氣滯血瘀;津血同源,津虧血瘀;氣虛行血無力,均加重瘀血證,故不通則痛。治宜溫陽補血,散寒通滯,兼清熱化濕、活血通脈。陽和湯中熟地黃、鹿角膠、桂枝、巴戟天、桑寄生、炮姜、麻黃溫陽通脈,散寒通滯;當歸、川芎、香附、牛膝活血化瘀,養血活血,理氣止痛;蒼術、芥子祛濕,去皮里膜外之痰,軟堅。痰濕血瘀內蘊,愈久化熱,故予以土茯苓、薏苡仁、玄參清熱解毒除濕;脾胃氣虛,予以黃芪補氣行血;諸藥合用,濕祛熱除,痛止病愈。