阿替普酶溶栓結合十宣放血治療急性腦卒中1例※

符 昱，羅 毅，江國華，史秀麗，唐曉龍

（江蘇省蘇州市中西醫結合醫院，江蘇 蘇州215101）

患者，男，70歲，于2018年9月20日因“口齒不清伴左側肢體乏力2 h”入院。患者當日19∶30無明顯誘因突然出現口齒不清，左側肢體乏力，口角斜，伴有惡心，嘔吐胃內容物1次，無暈厥、意識障礙，無頭暈、頭痛，無復視、飲水嗆咳，無四肢抽搐。家屬于當日20∶23將患者送至本院急診，立即給予頭顱CT檢查，未見腦出血。見圖1（圖1～3見文章標題處二維碼）。于21∶10收住入院。患者既往有高血壓病病史數年，平素口服苯磺酸氨氯地平片控制血壓；有慢性阻塞性肺疾病病史，否認糖尿病、冠心病病史，否認食物、藥物過敏史。無特殊個人史及家族史。現癥見：神志清，言語謇澀，口角斜，左側肢體活動不利，面紅耳赤，口苦咽干，心煩尿赤。舌質紅絳，苔黃膩，脈弦數。神經系統查體：血壓129/82 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg），神志清，口齒不清，反應稍遲鈍，對答切題，查體配合，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，光敏，雙眼向右側凝視，額紋對稱，左側鼻唇溝變淺，伸舌不能，頸軟，無抵抗，右側上下肢肌力5級，左側上下肢肌力3級，雙側巴賓斯基征陰性。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分：9分。實驗室檢查：急診血糖3.4 mmol/L，電解質、心肌酶譜、腎功能、血常規、凝血系列大致正常。心電圖提示房顫。西醫診斷：腦梗死、高血壓病、房顫。中醫診斷：中風病中經絡（風火上擾證）。患者具備靜脈溶栓指征，排除溶栓禁忌證，經家屬簽字同意后于21∶20給予阿替普酶靜脈溶栓治療，總量50 mg；同時配合十宣放血治療（取三棱針點刺出血，以擠壓3～4滴血為度）。溶栓1 h后患者面癱、左側肢體乏力癥狀較前好轉，NIHSS評分為4分。溶栓24 h后癥狀進一步好轉，舌質紅，苔黃稍膩，脈微弦。復查頭顱CT未見出血。見圖2。給予阿司匹林10 mg抗血小板治療，口服天麻鉤藤飲加減治療，組成：天麻9 g，鉤藤10 g（后下），石決明30 g（先煎），山梔9 g，黃芩片9 g，川牛膝10 g，首烏藤15 g，茯苓10 g，茯神10 g。9 d內病情穩定。住院期間完善相關檢查：總膽固醇3.93 mmol/L，低密度脂蛋白2.79 mmol/L，同型半胱氨酸15.4μmol/L，肝腎功能、甲狀腺功能、腫瘤指標六項及人類免疫缺陷病毒等檢測均正常。顱腦MRA示：右側大腦中動脈遠端分支稀少，左側大腦前動脈優勢征。顱腦MRI+MRA示：右顳葉新發腦梗死；兩側放射冠多發腔隙性腦梗死；篩竇炎癥。見圖3。頸動脈B超：右側頸總動脈分叉處斑塊形成；雙側頸動脈內中膜增厚。10 d后患者出院，NIHSS評分為1分。

按語：急性缺血性腦卒中是臨床常見的腦卒中類型，發病率、致殘率、病死率、復發率均較高，并發癥多［1］，治療關鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗區。靜脈溶栓是目前臨床恢復血流最主要的措施，治療藥物包括重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA是我國目前使用的主要溶栓藥物，有效挽救半暗帶組織時間窗為4.5 h內［2］。針灸治療腦梗死安全、有效，在西藥治療病情穩定后，根據患者不同情況聯合針灸或針藥并用治療腦梗死可明顯緩解腦卒中后運動功能障礙，改善卒中后吞咽功能障礙、認知功能障礙、失語等運動及非運動系統損傷［3］。目前國內已開展相關研究，探索針灸在超早期干預缺血性腦卒中的療效及機制，大多數取得肯定的結論。張臻年等［4］研究發現，通腦活絡針刺療法在降低大鼠急性腦梗死神經行為學評分、降低Caspase-3表達、提高Bcl-2蛋白表達方面療效較好。劉海花等［5］采用尿激酶聯合針刺法治療急性腦梗死患者，治療后，NIHSS評分、日常生活活動能力評分及實驗室相關指標、治療總有效率均優于單獨應用尿激酶。

目前，國內外針刺配合溶栓的臨床及實驗研究尚少。本病例在阿替普酶輸注中，輔以十宣針刺放血，選穴簡單，操作簡便。放血療法是中風的急救方法之一，可以明顯改善微循環障礙、緩解血管痙攣、促進血液循環［6-8］。十宣位于十指指端，是急救要穴，《針灸大成》言：“十宣：十穴，在手十指頭上，去爪甲一分。”十宣具有醒腦開竅、調和陰陽氣血、活血化瘀的作用。因十宣位于肢體循環末端，布有指掌側固有神經及豐富的痛覺感受器，十宣放血可直接作用于末梢神經，刺激局部豐富的痛覺感受器，改善血液循環，促進血液循環通暢。目前已有研究表明，十宣放血能有效改善缺血性腦卒中急性期患者的神經功能缺損癥狀，促進手指功能恢復，加速中風患者的康復［7-9］。

本案用阿替普酶結合十宣放血治療急性腦卒中，屬國內外首次報道。十宣放血是一項有效、簡便的中醫治療方法，易于掌握，急救人員可以在第一時間對患者進行干預。其是在食指末端小血管放血，放血量小，相對安全，但也應注意篩查，選取凝血指標、血小板計數正常的患者。針灸在溶栓治療時間窗內的運用，值得進一步研究與探索，為中西結合治療急性腦卒中提供新思路。