杜廷海運用逍遙散加減治療冠心病穩定型心絞痛經驗

張 真

（河南中醫藥大學，河南 鄭州450046）

杜廷海教授系河南中醫藥大學第一附屬醫院心內科主任醫師，碩士研究生導師，從事中西醫結合臨床、教學、科研數十載，學驗俱豐，尤其在心血管疾病方面積累了豐富的經驗。杜廷海教授研究、參考、總結各大醫家對冠心病的認識，并在此基礎上結合現代研究及其多年臨床經驗，在運用逍遙散加減治療冠心病穩定型心絞痛方面有其獨道見解。

1 謹守病因病機

胸痹是以胸悶胸痛，甚則痛徹胸背，喘息不得臥為主癥的疾病，輕者自覺心胸悶氣，隱痛，呼吸不暢，重者伴有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心［1］。西醫稱本病為心絞痛，認為其是由于冠狀動脈供血不足，心肌暫時急劇缺血、缺氧引起的發作性胸痛或胸部不適，直接發病原因是心肌供血的絕對或相對不足。張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”，并指出“陽微陰弦”為其病因病機，即胸陽不振，陰寒凝滯，為本虛標實之證，這點也成為后世論述胸痹的主要病因病機［2］。本虛包括氣血及陰陽虧虛，血瘀、氣滯、痰濁、寒凝、熱毒等屬標實，且可兼雜為病，如痰阻血瘀、氣滯血瘀等。若寒痰瘀滯等邪氣困阻心脈，大氣下陷，不通則痛；腎之陰陽為機體陰陽之本，陰虛不能滋養，陽虛不能溫煦，腎虛不能溫養奇經八脈，血不養心，氣血陰陽虧損，不榮則痛。痰濁與瘀血這兩種病理產物與冠心病的病理變化有密切關系。歷代醫家多從痰、瘀論治冠心病，且均獲得理想療效。瘀是離經之血留而不祛或血流不暢，而機體水液代謝不暢與津液不化即為痰。痰瘀相關理論即為“津血同源”的相互關系，津與血互相轉化，相互作用，在病理上亦相互影響。

2 辨證論治，標本兼顧

杜廷海教授辨治胸痹心絞痛時首先從虛實出發以辨別標本，氣滯、痰濁、瘀血、寒凝多為實證之象。若悶重痛輕，兼胸脅脹滿，善太息者多屬氣滯；心胸窒悶而痛，伴咳吐痰涎者多屬痰濁；遇寒則發，常伴有畏寒肢冷者多屬寒凝；刺痛不移，夜間多發，舌紫黯或有瘀斑，多由心脈瘀阻導致血瘀。本虛應區別陰陽、氣血的不同，氣虛者隱痛、憋悶，遇勞更甚，常伴有心慌、乏力之象；陽虛者絞痛、氣短，伴四肢厥冷，神疲自汗；氣陰兩虛者胸悶隱痛，時發時作，脈沉細而數。杜廷海教授認為胸痹病位重點在心、肝、脾，若心陽氣虧虛，則胸悶氣短，自汗，面色白，肢體欠溫，胸痛見寒則重；若肝失疏泄，氣機阻滯不暢，心脈不和，則出現胸部滿悶、陣發隱痛、食欲不振、善太息等癥狀；若脾失健運，脾氣虧損，則見納差、便溏等癥狀。

胸痹輕者疼痛持續時間較短，常瞬息即逝；重者則反復發作，且持續時間較長，若持續數小時甚則數日者多見重癥、危候。若胸痛遇勞更甚，休息或服藥后緩解者為順證，服藥后仍未緩解者常為危候之象。疼痛發作次數多與病情輕重呈正相關，但醫者須結合臨床實踐，具體情況具體分析。根據急則治其標的原則，胸痹的治療應急先祛邪，貫通心脈，而本虛之證可在祛邪后再治療。杜廷海教授在治療本病時亦重視先治其標，首先辨別寒凝、痰濁、氣滯、血瘀，治宜梳理氣機、活血化瘀通脈，以行氣、溫通、祛痰、化瘀為法，應用芳香走竄、溫通行氣的藥物迅速緩解疼痛；本虛即心之氣血陰陽不足，及兼他臟虧虛，宜補氣溫陽、滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，減少病情復發，改善預后。

3 現代研究

逍遙散是宋代《太平惠民和劑局方》的名方，來源于張仲景的四逆散、當歸芍藥散之方。《傷寒雜病論》記載四逆散由炙枳實、柴胡、炙甘草、芍藥4味藥物組成，《金匱要略》中當歸芍藥散由川芎、當歸、白術、茯苓、澤瀉、芍藥6味藥物組成，兩方均為和解劑。宋代首載逍遙散，組成藥物為生姜、當歸、白芍、柴胡、茯苓、甘草、白術、薄荷，具有疏肝解郁、健脾和營之效。現由逍遙散化裁出許多方劑，廣泛應用于各科。根據冠心病的病理學基礎，治療冠心病必須從改善心肌缺血、缺氧，降低血液黏滯度等方面入手。現代藥理學研究表明，柴胡中的柴胡皂苷具有保護生物膜、抗動脈粥樣硬化、鎮靜、抗心律失常及緩解肌肉痙攣等作用［3］；白芍可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，明顯增加心肌血流量，抑制血小板聚集，清除氧自由基［3］；茯苓中的茯苓多糖可增強細胞吞噬功能，提高機體抵抗力［3］；黃芪含有黃芪多糖及各種生物堿，可保護心肌細胞，減少缺血再灌注損傷［3-4］；白術具有抗血小板聚集、調節脂代謝、降血糖等作用［5］。

4 病案舉隅

患者，女，43歲，2018年1月19日初診，因“間斷性胸部悶痛1年余，再發3 d”就診。患者素體易怒心煩，自訴1年前間斷出現胸骨后憋悶、疼痛不適，勞累時發作，每次持續5 min，伴乏力、納差、眠差，無反酸、胃灼熱，無惡心嘔吐，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。3 d前因與家人生氣后再次出現左側胸骨后憋悶、疼痛不適，伴有胸脅脘腹脹滿疼痛，口干不欲飲，納差，小便多，大便正常。舌黯，苔紅，脈弦澀。西醫診斷：冠心病、穩定型心絞痛；中醫診斷：胸痹（氣滯血瘀型）。方選逍遙散加減，藥物組成：北柴胡6 g，白術15 g，茯苓15 g，白芍10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，首烏藤9 g，炒山楂15 g，佛手9 g，醋郁金10 g，甘草片6 g。3劑，每日1劑，早晚溫服。二診：患者訴口服3劑藥物后疼痛、憋悶次數及每次發作時間均較前明顯改善，仍有胃脘不適，眠差，遂守上方加石菖蒲9 g，制遠志6 g。7劑，服法同前。三診：患者訴口服7劑后胸悶、胸痛癥狀基本緩解，納可，但仍有眠差，乏力，遂依前方加合歡花10 g、黃芪10 g以改善癥狀。1個月后復診時訴癥狀完全改善。

按語：患者為中年女性，平素情緒波動較大，且病情日久，正氣不足，不能榮養心臟；氣虛無力推動血行，血行瘀阻，氣滯心胸，氣機不暢，胸陽不展，故胸部憋悶，不通則痛，故發胸痛；患者平素恣食肥甘厚味、辛辣之物，損傷脾胃，日久脾氣虧虛，健運失職，故發納差；脾胃為升降之樞，為水火相濟必經之所，有通上達下的作用，脾胃運化失常，釀成痰濕，郁而化熱，痰火內擾，神志不安；舌黯，苔紅，脈弦澀，為氣滯血瘀之象。急則治其標，故首診重在行氣化瘀、通絡止痛，配合益氣之法；二診時邪氣稍減，但仍有癥狀，故加用石菖蒲、制遠志以健脾化濕和胃；三診時胸痹癥狀完全緩解，根據緩則治其本，治療以補氣為主，故加黃芪扶正。

5 討論

肝主疏泄、主藏血，若情志郁結、氣機不暢，痰飲等積滯體內，阻遏脈絡，則疏泄功能異常，造成肝氣郁滯；心主血脈，推動氣血運行，若心氣虛，鼓動無力，則血行滯澀，而成氣滯血瘀之證。臨床表現為胸悶、隱痛陣發，情志不暢時病情加重，或兼脘部脹悶等癥狀。杜廷海教授在治療時常運用疏肝理氣、活血通絡類藥物，達到行氣活血通絡之效。逍遙散中柴胡疏肝解郁、條達肝氣；白芍斂陰養血、柔肝緩急，與柴胡配伍，補肝體而助肝用；白術、茯苓健脾化濕以助中焦，使運化有權，氣血有源；佛手理氣疏肝、和中止痛，與郁金配伍可增強其疏肝行氣之效；川芎活血行氣；川牛膝逐瘀通經；炒山楂健脾開胃、活血化瘀；甘草補中緩急、調和諸藥。諸藥合用，具有疏肝解郁、健脾活血之效。如此心、肝、脾并治，氣血兼顧，達到疏肝理氣健脾、活血化瘀通絡的目的。