李慶海教授重用補氣藥治療慢性心力衰竭的經驗*

劉震宇，王雪臣

(1.河南中醫藥大學， 河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF) 是因多種原因導致心肌受損，使心臟的收縮和舒張功能降低，循環血量相對下降，不能滿足自身代謝需求從而引起的綜合征[1]。該病是一種進行性加重的心血管疾病，一旦發病，即使無新的心肌損害，也能通過心室重構而進行性發展。CHF臨床表現為不同程度的呼吸困難、咳嗽喘促、頭暈、心慌及水腫等。慢性心力衰竭具有發病率高、死亡率高、再住院率高等特點，是大多數心血管疾病的最終轉歸及死亡原因[2]。中醫藥在慢性心力衰竭的治療過程中具有明顯的優勢，能夠有效減慢心力衰竭的進程，減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量。李慶海，教授，博士研究生導師，國家中醫藥管理局重點?？?心血管)學術帶頭人，第六批國家中醫繼承人指導老師，首屆河南省名中醫，兼任中華中醫藥學會理事、中華中醫藥學會心病專業委員會副主委等。李教授從事臨床工作三十余年，經驗豐富，見解獨到，擅長重用補氣藥治療各種難治性心力衰竭，在慢性心力衰竭的辨證思路及遣方用藥上有獨到見解。筆者有幸侍師左右，耳濡目染，獲益良多?，F將李教授治療慢性心力衰竭的經驗總結如下。

1 病機特點

心力衰竭這一病名最早出現于宋代趙佶編著的《圣濟總錄·心臟門》，其內載有“心衰則健忘……不足則……驚悸恍惚”。其他歷代中醫典籍中未出現慢性心力衰竭之病名。醫者大多將其歸于“心悸”“喘證”“水腫”范疇。然李師認為此并不能概括其全貌。李師認為：慢性心力衰竭的外因是風、寒、濕、熱等邪氣侵襲人體，內攻于心；內因是素體虛弱、飲食不潔、勞倦過度等日久。內外相因，久則傷心，發為本病。該病的基本病機特點為本虛標實。病位在心，五臟相關，涉及肺、脾、腎等臟。

1.1 氣虛為本

李師強調氣虛是慢性心力衰竭病機的核心要點。心力衰竭是大多心臟疾病的終末階段，患者多年老體衰，疾病遷延日久，致心氣虧虛，心動無力，不能推動血液運行，可致血行不暢，瘀阻于心；瘀而日久化熱，耗傷氣陰，可致氣陰兩虛；“血瘀既久，其水乃成”，氣血不和則化為水，飲停于肺，水飲凌心，發為心悸；脾氣虧虛，運化失調，痰濕則生；心氣虧虛，久則損及腎氣，無力納氣行水，外溢于肌膚，發為水腫；腎氣虛不能固攝，亦可致腎陽虛衰，腎氣虛陽虛，納氣無力，可致呼吸短促發為喘證。因此，李師總結心力衰竭病機屬本虛標實，氣虛為本，痰濕、血瘀為標，虛實夾雜[3]。

1.2 痰瘀互結

痰和瘀既是病理產物又是致病因素，均是由氣虛導致津血運化失常的病理反應。痰指痰飲、痰濁，多是由體內津液停聚所形成的黏稠病理產物。嚴用和《濟生方》曾言：“人之氣，道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！闭J為氣虛不順可致痰濕內生。瘀指血瘀，多為機體脈道內血行不暢，停阻于臟腑經絡。運行血液是氣的一項重要功能。若氣虛則不能推動血行，則生血瘀。李師認為：在心力衰竭的發病過程中，痰瘀互結一旦形成，大多纏綿難愈。津血同源，在某些特定條件下痰瘀可相互轉化，互為基礎，但氣虛無力推動血行為其根本原因。

2 辨證思路

慢性心力衰竭患者的病情復雜多變。李師認為：心力衰竭患者的臨床辨證治療應遵循其疾病發展過程，不能墨守成規、一成不變。若患者癥狀較輕，休息時可無癥狀，活動后出現胸悶氣短、少氣懶言等癥狀，可兼有潮熱盜汗、顴紅、失眠等，為氣虛日久損及氣陰，證屬氣陰兩虛。若患者口唇紫紺，呼吸困難，胸脅作痛痛有定處，癥狀時輕時重，證屬氣滯血瘀。若患者喘息不得臥，胸悶痞滿，痰涎咳唾，兼舌體胖大，苔白滑膩，為脾胃損傷，氣虛無力運化痰濕，困阻心陽，證屬氣虛痰阻。若患者休息時即出現呼吸困難，伴心慌、氣短、尿少、畏寒等癥狀，甚則出現胸腔積液、腹腔積液，證屬氣虛兼陽虛水泛。李師強調：慢性心力衰竭病情復雜，常數證并見，且可相互轉化，氣虛可合并陰虛、陽虛、痰阻、血瘀等諸多證型，臨證時應緊抓氣虛這一核心病機，執簡馭繁，以起事半功倍之效。

3 臨證用藥

李師臨證30余載，始終堅持能中不西、先中后西的學術理念，在中醫藥治療慢性心力衰竭方面積累了極為豐富的臨證經驗。李師強調治病應謹守病機，審證求因，用藥各司其職，掌握配伍忌宜，方可取得滿意臨床療效[4]。心力衰竭患者臨床表現千變萬化，臨證時應謹記本虛標實這一本質特點，緊抓氣虛這一核心病機。慢性心力衰竭多屬沉疴痼疾，用藥需靈活變化，藥專力宏，重用補氣藥，并根據臨床表現輔以活血化瘀、溫陽利水、化痰祛濕等藥，方能藥到病除，重劑起沉疴。

4 常用藥對

4.1 黃芪和白術

黃芪性溫味甘，具有益氣固表、補氣升陽、托毒生肌等諸多功效，尤擅補氣，被譽為補氣第一要藥，有明顯的強心及正性肌力作用[5]。白術性溫味苦甘，具有健脾補氣、燥濕利水等功效，為健脾要藥。二藥合用，既可補益心氣，又可增脾胃之氣，兼有通中焦濕阻之效。李師臨證時重用生黃芪，根據患者氣虛癥狀之輕重，通常以40 g為起始量，后期時常用100 g以上。老年心病患者大多有高血壓病史，臨床研究證明重用黃芪兼有降壓之功效。觀舌脈，若脾胃功能尚可，多用生白術，以助黃芪補氣之效。若常年便秘，亦重用生白術，旨在生津，津生則便潤。若脾虛腹瀉、便不成形，則用炒白術配伍炒蒼術以健脾止瀉。根據悶喘及水腫等癥狀緩急程度，可配伍參類藥物與黃芪、白術合用；氣短傷津，可配伍西洋參6～10 g；陽虛怕冷兼有脈微，可配伍人參3～6 g。

4.2 瓜蔞、酒薤白和法半夏

瓜蔞性寒味甘，功效寬胸散結，行氣開郁兼通便，擅治胸中痰阻氣滯。根據患者大便之干溏、舌苔之厚膩等，臨證時以10 g為起始量，可酌情加至40 g。酒薤白通胸陽散郁結，行氣導滯，擅通胸中之陰寒凝滯，李師臨證時通常給予20～40 g。法半夏燥濕化痰，降逆消痞止嘔，為化痰要藥。李師通常予15～30 g以消中焦痰阻。此三味藥取自醫圣張仲景《傷寒論》中胸痹經方瓜蔞薤白半夏湯，治療慢性心力衰竭亦具有極佳的療效。

4.3 丹參和紅花

丹參性寒味苦，功效活血化瘀止痛、涼血消癰、除煩。紅花性溫味辛，功效活血止痛、祛瘀通經。此兩味藥在治療心系疾病時常相須為用，可祛瘀而不傷正，功擅活血化瘀。若患者痛癥明顯、舌質紫暗、脈澀，一般初診予丹參30 g、紅花20 g。

4.4 全蝎和蜈蚣

全蝎和蜈蚣皆為蟲類藥，為血肉有情之品。全蝎性平味辛，蜈蚣性溫味辛，均有輕微毒性，功擅熄風止痙、通絡散結。二者活血功效極強，張錫純稱其走竄之力為最速，不僅在治療痹證、中風、頭痛等疾病中有良好功效，還在活血、止痛方面有極佳的臨床效果。李師臨證時一般初予全蝎3 g、蜈蚣2 g，隨中藥湯劑沖服。

4.5 葶藶子和車前子

葶藶子功效利水滲濕、平喘消腫，車前子功效利水滲濕止瀉。慢性心力衰竭晚期患者由于心功能下降，心排血量及組織灌注減少，通常有周身浮腫、尿少等水停癥狀。葶藶子、車前子二藥合用，有明顯的利水、消腫功效，可助心臟減輕排出負荷，臨證以20～30 g為起始量。

4.6 干姜和桂枝

干姜性熱味辛，具有溫中回陽、散寒通脈功效。桂枝性辛溫味甘，具有發汗解肌、回陽通脈的功效。若患者陽虛畏寒、胃痛不適時予之可見良效。李師臨證時見陰虛內熱癥狀明顯時，亦常少予桂枝，寓意陽中求陰。

5 病案舉例

患者，男，78歲，2017年12月5日初診。主訴：活動后胸悶5年余，加重半年。5年前開始出現活動后胸悶、呼吸困難，曾于當地醫院住院治療，診斷為慢性心力衰竭、冠心病。經住院治療癥狀略有好轉，出院后堅持口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片等(用量不詳)，胸悶、氣喘癥狀反復發作，控制不佳。近半年來出現雙下肢水腫，進行性加重。現癥：活動后胸悶、呼吸困難，行走30 m后即發作，夜間不能平臥及左側臥位，氣短乏力，偶有發作性頭暈，易出汗、汗質稀如水，納可，睡眠差、不易入眠，大便2～3次/d、不成形，小便短少，夜尿頻，舌質暗淡，苔白膩，脈弦滑。既往史：高血壓病史20年，目前血壓控制可；糖尿病病史8年。查體：心率75次/min，律齊;心音略低鈍，聽診各瓣膜區未聞及雜音；BP 140/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心臟彩超檢查示：左心室擴大，左心室舒張功能減低，EF 34%。心電圖檢查示：竇性心律。冠脈CT檢查示：右冠狀動脈中遠段狹窄50%，前降支及回旋支輕中度狹窄，彌漫分布多發鈣化斑塊。西醫診斷：①慢性心力衰竭，心功能3級；②冠心病，勞力性心絞痛；③高血壓病3級，極高危；④2型糖尿病。中醫診斷：①心力衰竭病(氣虛痰瘀互結兼陽虛)；②胸痹；③眩暈；④水腫；⑤消渴。治法：益氣化痰祛瘀。處方：人參(另煎)3 g，黃芪50 g，炒白術30 g，瓜蔞皮15 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳實10 g，丹參30 g，紅花20 g，葛根30 g，絞股藍30 g，炒蒼術30 g，葶藶子30 g，車前子30 g，大腹皮20 g，琥珀粉6 g，生龍牡各30 g，桂枝3 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，粉類藥沖服。二診：胸悶、氣喘癥狀較前明顯減輕，行走范圍由30 m增加至200 m，水腫較前有所減輕。自覺服藥后腹脹明顯，矢氣增多，納可，睡眠較前略好轉。守上方，黃芪加量為60 g，加干姜6 g、厚樸10 g，繼服14劑。三診：活動后胸悶、呼吸困難基本消失，可緩步行走1 000 m以上，水腫明顯減輕。守上方續服30劑，諸癥好轉，目前病情穩定。

按 患者年老體弱，久病耗傷心氣，氣虛不能固攝，致中焦運化失司，無力推動血行，故出現氣虛、痰濕及血瘀癥狀。李師以益氣化痰祛瘀為法，重用補氣藥，以達重劑起沉疴之效，兼顧脾胃，輔以利水滲濕之劑，使諸癥漸消，療效滿意。

6 小 結

慢性心力衰竭屬沉疴痼疾。中醫學從整體出發，抓住心力衰竭的主要病機，辨證論治，大多可獲奇效。