誤診為胃腸道疾病的幾種常見婦產科疾病病案分析

張彥君

(山西省左權縣人民醫院，山西 晉中032600)

部分婦產科疾病因其臨床表現為納差，食欲不振，惡心嘔吐，胃脘區疼痛，腹痛，腹瀉，甚至肛門墜脹，里急后重而誤診為胃腸道疾病。本文現對5例典型的誤診病例予以分析，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 早孕反應誤診為胃炎 患者，女，26歲，因劍突下胃區隱痛3 d于1996年5月20日至內科門診就診，臨床診斷為胃炎。治療后無好轉，惡心、欲嘔、食欲減退。再次詢問病史，停經42 d，化驗人絨毛膜促性腺激素(HCG)(+)。婦產科會診，結合患者以往無胃炎病史考慮其為早孕反應，1周后胃痛消失。B超檢查胎兒發育正常。

分析：孕早期出現頭暈、乏力、嗜睡、食欲不振、厭油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀稱為早孕反應。惡心及晨起嘔吐可能與體內尿HCG增多、胃酸分泌減少及胃排空時間延長有關，一般孕12周左右早孕反應自行消失。誤診原因：①未詳細詢問病史，凡青年女性應了解其月經史。②未予以考慮婦產科疾病，未作必要的輔助檢查，如化驗尿HCG。

1.2 宮外孕破裂誤診為急性胃腸炎 患者，女，27歲，因下腹痛、稀便、惡心、嘔吐6 h于2017年4月12日至急診科就診，診斷為急性胃腸炎住院治療。入院后給予慶大霉素等治療病情無好轉。患者下腹疼痛加重，伴肛門墜脹痛，出現頭暈、心慌、嘔吐、全身乏力。次日8∶00 B超檢查示腹腔積液，左側附件雞蛋大小不均質包塊。婦產科會診，查體：體溫36.6℃，脈率104次/min，血壓8/6 k Pa，患者表情痛苦，重度貧血貌，神志清，手足濕冷。下腹壓痛(+)，反跳痛(+)，叩診濁音。婦產科檢查，后穹窿飽滿，觸痛，宮頸舉痛，子宮不大，壓痛，雙側附件區壓痛，腹腔穿刺抽出5 mL不凝血。血紅蛋白60 g/L，白細胞9.2×109/L，紅細胞4.8×1012/L，出血時間2 min，凝血時間4 min，尿HCG(+)。診斷：宮外孕破裂；失血性休克；失血性貧血。給予雙管輸液輸血糾正休克，急行剖腹探查術。術中見腹腔內積血1 800 mL，左側輸卵管峽部妊娠破裂，破口約0.8 c m×0.5 c m，活動出血。切除左側部分輸卵管，病理報告為輸卵管峽部妊娠。

分析：宮外孕破裂有三大癥狀：①停經：約20%的患者主訴無停經史。②腹痛：為臨床就診時最主要的癥狀，腹痛由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起，破裂時患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐。③陰道出血：為胚胎死亡后滋養細胞分泌能力下降，蛻膜退行性變剝脫所致；腹腔內出血致血容量減少及腹痛劇烈，輕者常有暈厥，重者出現休克。本類疾病若癥狀典型，多數患者可及時診斷；若癥狀和體征不典型易被誤診，應進行必要的輔助檢查。

1.3 卵巢囊腫蒂扭轉誤診為闌尾炎 患兒，女，10歲，因陣發性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐3 d于2018年10月26日急診入院。患者于3 d前無明顯誘因突然出現右下腹疼痛，持續性加重，伴惡心、嘔吐，吐出物為胃內容物。于當地衛生院輸液加先鋒霉素治療2 d無效，轉入本院外科治療。查體：體溫37.6℃，脈率80次/min，血壓10/4 k Pa，患兒急性痛苦面容，被動體位，腹部平坦，下腹肌緊張，壓痛及反跳痛，麥氏點壓痛(+)，血紅蛋白11 g/L，白細胞6.4×109/L，擬診急性化膿性闌尾炎。剖腹探查見淡紅色腹水80 mL，回盲部及闌尾炎組織正常。右側卵巢有1個5 c m×6 c m×5 c m囊腫扭轉一圈半，瘤體及部分瘤蒂呈紫黑色，無破裂及出血。于蒂根下方鉗夾，將腫瘤及扭轉的瘤蒂一并切除。病理活檢示右側卵巢成熟囊性畸胎瘤。

分析：卵巢腫瘤可發生于任何年齡，多見于生育期女性，而卵巢生殖細胞腫瘤如畸胎瘤多發于青少年及兒童，青春期前發生率高達60%～90%。因本例患兒為幼女忽視對婦產科疾病的考慮。畸胎瘤易并發蒂扭轉，繼發感染或破裂，其典型癥狀為突然發生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐，甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起，故易與急性闌尾炎混淆。

1.4 卵巢黃體破裂誤診為闌尾炎 患者，女，22歲，因右下腹痛10 d加重0.5 d于2018年10月18日至急診科就診。末次月經為2018年9月25日，2018年10月27日開始出現右下腹痛，疼痛逐漸加劇并擴散至整個下腹部，以右側為甚，出現惡心、嘔吐及肛門墜脹感。查體：下腹壓痛、反跳痛，以右側為甚，麥氏點壓痛。血常規：血紅蛋白10 g/L，白細胞11.2×109/L，中性粒細胞0.8，淋巴細胞0.18。以急性闌尾炎收入外科。給予抗炎、支持對癥治療無好轉，腹痛加劇，B超檢查示腹腔積液，右側附件有1個核桃大小包塊。婦產科會診，查體：體溫37℃，脈率90次/min，血壓9/2 k Pa，貧血貌，下腹壓痛(+)、反跳痛(+)，右側為甚，移動性濁音(+)，腹腔穿刺抽出2 mL不凝血，診斷為卵巢黃體破裂。行剖腹探查術，術中見腹腔積血約800 mL，右側卵巢見1個直徑1 c m破裂口，空腔深1 c m，其內可見黃體組織，清理腔內壞死組織后縫合止血，清理物病理活檢為卵巢黃體破裂。

分析：卵巢黃體破裂多發生于右側，原因可能與右側卵巢動脈由腹主動脈直接分支而使動脈壓增高有關。診斷要點：①多發生于卵巢功能旺盛期，多發于青年女性。②發病與月經周期有一定關系，黃體破裂多發生于月經后期。③腹痛為黃體破裂的主要癥狀，系腹膜內出血刺激腹膜所致。④B超檢查可探及卵巢增大，外形不規則，腹腔積液。

1.5 重度妊高征先兆子癇誤診為胃炎 患者，女，29歲，2018年11月15日至鄉衛生院就診。孕2產1，因停經32周，雙下肢水腫2周，晚飯后出現胃部隱痛，伴惡心、嘔吐胃內容物，至衛生站就診。檢查胎心音正常，無宮縮，診斷為急性胃炎，治療后無好轉。次日4∶00陰道流淡紅色血性羊水，量約300 mL，伴陰道少量出血，頭暈及下腹脹痛，無胎動，前來就診。查體：血壓21/14 k Pa，脈率120次/min，貧血貌，神志清，表情痛苦。顏面及雙下肢輕度水腫，上腹部輕壓痛。產科檢查：宮高30 c m，腹圍86 c m，子宮無宮縮，張力大，壓痛(+)，無胎心，宮口未開，宮頸未消，陰道有少量活動性暗紅色血液流出。化驗尿蛋白(+++)。B超示宮內死胎，診斷：孕2產l，宮內妊娠32周，未臨產，死胎；重度妊高征，先兆子癇；重型胎盤早剝。給予輸液、輸血、鎮靜等，急行剖宮取胎術取出死嬰。胎盤完全剝離，胎盤后血塊700 g，子宮胎盤卒中，宮縮差而行子宮次全切除術及左側附件切除術，術畢返回病房，7 d后拆線痊愈出院。

分析：衛生站醫師未仔細檢查，單憑胃區疼痛、嘔吐而將重度妊高征、先兆子癇誤診為急性胃炎，未及時治療而致病情進一步發展，胎盤早剝、胎膜早破、胎死宮內。經本院詳細檢查，明確診斷后及時正確處理，避免了彌散性血管內凝血、急性腎衰、希恩氏綜合征等嚴重并發癥的發生。

2 小結

綜合以上5例誤診病例，可將其誤診原因歸納為：①未詳細詢問病史，如月經史。②未作詳細體檢，如未測血壓。③未作必要的輔助檢查，如化驗尿液、B超。④對婦產科某些疾病特點不了解、認識不夠。⑤未考慮婦產科疾病不同于其他科疾病的特點，不可完全孤立于其他科疾病，腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重系原發病的繼發表現，故臨床應熟悉易誤診疾病的特點，再結合詳細完備的病史、體檢、輔助檢查，切忌只窺一斑，不見全豹，方可避免誤診誤治的發生。