麻黃附子細辛湯治療感冒咳嗽之淺談

李蘭英

(山西省運城市中醫醫院，山西 運城044000)

咳嗽為中醫臨床常見癥狀，其病機復雜，方藥使用較為雜亂，使初學者迷茫不知其理。歷代對咳嗽之研究著作甚少，余僅見近代民國唐步祺《咳嗽之辨證論治》之專著，對咳嗽之病機有較為全面的論述。民間有俗語“諸病易治，咳嗽難治”的描述，可見咳嗽治療之不易。名醫名家也常感治咳棘手，清·徐靈胎言：“諸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤即貽害無窮。”中醫將咳嗽病因分為外感、內傷兩大類，其中外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系，多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，天氣冷熱失常，外邪入客于肺導致咳嗽，其中以風邪夾寒者居多。張景岳言“六氣皆令人咳，風寒為主”，提示感受寒邪為咳嗽最常見病因。

咳嗽病機復雜，但清·王旭高在《王旭高醫案》言“五臟皆有咳，總不離乎肺”，故“宣肺平喘”為治咳之要則。臨床應使用常規治法宣肺平喘，治療某一類咳嗽療效很差，甚至無效。余常百思不得其解，偶從《傷寒雜病論》少陰篇得到啟示，現代人屬少陰體質較多，這類人群易感受寒邪咳嗽，往往遷延難愈，一般藥物很難奏效。在多年臨床實踐中，筆者對應用麻黃附子細辛湯加減辨證治療寒邪咳嗽體會深刻，特別是對少陰體質人群感受風寒咳嗽、發熱具有深刻體會，值得在此一述。

1 辨別體質，選用此方

臨床首先需要判斷疾病是否為少陰病。《傷寒雜病論》少陰篇第1條為少陰篇總綱：“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”其中兩個特征可幫助辨別是否為少陰體質：一是脈微細，二是但欲寐。少陰病脈象較為沉細，說明人體氣血虛弱，鼓動無力，即機體能量不足，免疫功能低下，機體表現為乏力、精神萎靡不振、嗜睡多眠等癥狀，這兩點可幫助醫者初步判斷患者為少陰體質。臨床少陰體質還可見另一種特殊脈象，即尺脈不沉細，反而浮大，屬于虛陽浮越于外，也是少陰體質的特殊情況。

2 兼有特征，加強辨別

臨床可根據少陰走行辨別少陰感冒，少陰經走行即“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循內踝之后，別入跟中，以上踹(腨)內，出腘內廉，上股內后廉，貫脊，屬腎，絡膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。”提示少陰經走行：下絡膀胱，走腎，貫肝，入肺，循喉嚨，夾舌本，絡心，注胸中。臨床凡是出現少陰經病的臨床征象，即有助于幫助鑒別少陰經是否有寒邪。通常可見以下癥狀：①少陰經入肺，涕為肺液，若感冒先流出清涕，可判斷少陰經有寒；②少陰經走腎，若感冒出現腰酸腰痛，腰不直立，為寒邪直中少陰；③少陰經循咽喉，若感冒先出現咽痛，觀察咽壁不充血，扁桃體亦無明顯紅腫，也是少陰病最常見的癥狀，特別是兒童感冒特別多見；④少陰經下絡膀胱，若感冒后尿不出，是少陰經寒邪影響膀胱的氣化功能；⑤若受涼感冒先表現為七竅發癢，是少陰病特殊的皮膚黏膜表現；⑥若感冒感全身無力、嗜睡多眠，是少陰能量代謝低下的一種全身表現。這幾條可幫助醫者進一步辨別少陰經是否有寒邪。

3 少陰基本方：麻黃附子細辛湯

麻黃附子細辛湯是治療少陰感冒的基本方，出自《傷寒雜病論》少陰篇第301條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”此條文表明少陰之人若感受寒邪，出現發熱癥狀，但脈象沉細，可用麻黃附子細辛湯治療。該條所述屬于少陰感冒的一種情況，不能概括全部，其病機為機體陽氣不足，祛邪無力，麻黃附子細辛湯在里可鼓動腎陽，在外可驅趕體表寒邪。現代少陰體質者感冒不一定都會出現發熱，可能因為今人體質狀況較為復雜，病邪更加入里，故發熱不是選用此方必有之癥。

4 麻黃附子細辛湯治咳嗽之辨析

麻黃附子細辛湯是治療少陰經病的名方，其用藥并無直接鎮咳之藥，何以能治療感冒咳嗽?首先使用此方是在少陰體質的框架之下，感受寒邪。麻黃可發散風寒、祛風止癢，為消除咳嗽病因之要藥，然其效力峻猛，易傷心陽，用量宜小。細辛可解表散寒、通竅、溫肺化飲，《神農本草經》言其“通九竅”，能祛除九竅寒氣，達到溝通內外、聯系上下的作用，既有協助麻黃宣發的作用，又有溫肺化飲的作用，消除寒邪產生的病理產物，但用量過大會對呼吸中樞產生抑制作用，間接起到鎮咳作用。附子補充少陰之陽氣，可增加機體抵抗力，防止過用麻黃傷及心陽，降低麻黃產生的不良反應。臨床使用此方應注意藥物之間配伍比例，附子用量要大于麻黃，一般配伍比例為麻黃二、細辛二、附子三到四；如果附子用一，則很難見到經方一劑知，二劑已的效果，患者用藥后會出現心慌、心悸等不良反應，其原因為麻黃傷及心陽[1]。若咳嗽劇烈可加杏仁、百部、白芍降肺氣、緩急迫；痰多清稀可配伍陳皮、半夏、茯苓、干姜、五味子；痰偏黃可配伍貝母、瓜蔞、膽南星、魚腥草等；干咳無痰、口干舌燥，素體肺陰虛可配伍麥門冬、西洋參、五味子等。臨床根據證型加減可治療多種咳嗽，特別是現代人陽虛者甚多，感受風寒多呈現虛實夾雜的特征，使用本方加減有見效快的優勢[2]。但若風熱犯肺，痰熱壅肺，脈洪滑，舌紅苔黃膩者，則非本方之所宜，宜另選他方治療。

5 病例舉例

(1)患者，男，35歲，2017年11月12日來診。患者每到冬季受寒即引發感冒咳嗽，服祛痰止咳沖劑等無明顯效果，初始痰少、咽癢、嗆咳不斷，難以止歇，繼之咯吐黃痰等，遷延月余難愈，曾診斷為“咳嗽變異性哮喘”。本次因受涼干咳、咽癢、疲乏無力3 d前來就診。查體：咽部稍紅，未見膿性分泌物，雙肺未聞及濕性啰音，檢測血常規示白細胞不高。舌質淡，苔薄偏黃，脈細沉。西醫診斷為“變異性咳嗽”。中醫診斷：咳嗽(少陰不足)。給予麻黃附子細辛湯加減治療，藥物組成：麻黃9 g，炮附片15 g(先煎)，細辛6 g，桑白皮15 g，甘草片6 g，五味子6 g。3劑，每日1劑，早晚分服。患者痊愈。

(2)患者，男，14歲，2018年3月14日來診。自小兒時期常扁桃體發炎、咳嗽，7歲時曾因感冒發熱出現急性腎小球腎炎，抗鏈球菌溶血素O滴度明顯增高，每次均需輸抗生素治療，曾四處求醫，均無有效辦法。因咳嗽、咽痛2 d前來就診，查扁桃體稍充血，自述乏力、咳嗽、咽喉痛。舌質淡紅，苔少，邊有齒痕。辨證為少陰咳嗽，肺陰不足。中醫診斷：少陰咳嗽。給予麻黃附子細辛湯加減治療，藥物組成：麻黃6 g，炮附片10 g(先煎)，細辛3 g，麥門冬6 g，太子參10 g，陳皮6 g，連翹9 g，金銀花10 g。2劑，每日1劑，早晚分服。服藥后癥狀大減，此后調藥再服3劑治愈。

(3)患者，男，26歲，2018年12月23日來診。患者因受涼而惡寒發熱，頭項強痛，無汗咽痛，體溫39℃，在當地輸注青霉素800萬單位，無明顯效果。就診時患者面色蒼白，扁桃體微腫，雙膝關節冰冷，腰痛不能輾轉。中醫診斷：咳嗽(邪犯少陰)。給予麻黃附子細辛湯加減治療，藥物組成：麻黃9 g，附片15 g(先煎)，細辛3 g，補骨脂10 g，巴戟天10 g。服后安睡，次日痊愈，熱退身爽。

按語：麻黃附子細辛湯治療少陰體質的風寒咳嗽只要辨證準確，適當加減，則見效迅速，療效明顯。特別對于變異性咳嗽，西醫治療尚無有效藥物，往往遷延1～2個月不愈，服用麻黃附子細辛湯加減治療，療程明顯縮短，比較適合現代人體質，值得臨床進一步探討、總結、推廣。但應注意的是附子近年來品質下降很多，且每批附子質量良莠不齊，若使用劑量不足或使用劣質附子會明顯影響療效，筆者推薦使用附子顆粒劑，質量相對穩定，且省去先煎費時費力之苦。