1948年英國醫院國有化改革的影響及啟示

摘 要 1948年，英國工黨政府進行了醫院國有化改革，從醫院籌資、就診資格、薪酬制度及醫院建設等幾個方面，改變了英國醫院的傳統格局，使“全民、全面、免費”的國民健康服務成為可能。盡管英國公立醫院體制在發展中出現了高消費、低效率等問題，但其最大限度地保障公民的健康公平權利這一核心宗旨從未改變。不僅如此，這場改革也為當前中國公立醫院改革提供了有益的啟示。

關鍵詞 英國，醫院國有化改革，國家干預，影響

中圖分類號 K561文獻標識碼 A文章編號 0457-6241（2019）24-0042-05

1948年，英國建立了國民健康服務體系（National Health Service，以下簡稱NHS）。同時，工黨政府開始對全國醫院進行國有化改革，實現了政府與醫院的關系重構，從而徹底改變了英國醫院自主運營的傳統格局。西方學界對此問題已有一些研究，如約翰·莫漢的《計劃、市場與醫院》①從經濟史角度考察了國有化改革之于英國醫療服務的影響，闡述計劃與市場兩種醫院管理方式的得失。馬丁·鮑威爾的《評價國民健康服務體系》②在回顧NHS體系發展脈絡的基礎上，探討了英國的醫院籌資與醫療開支等具體問題;克萊因的《NHS的新政治學：從建立到重塑》③綜合分析了NHS的政策變化及其在21世紀面臨的新問題與挑戰;羅德尼·洛的《1945年以后英國的福利國家》④從福利國家的視角批判性地評估了英國公立醫院體制的利弊。就國內學界來看，目前主要針對英國的社會保障制度及醫療服務開展了整體性研究，⑤尚未對英國醫院改革及醫院本身的發展變化進行微觀探討。本文的研究時段選擇在1948年NHS建立至1974年NHS重組之間，闡述英國醫院國有化改革的積極影響、問題所在及其對我國的公立醫院體制改革的啟示。

改革前，英國的醫院各自獨立運營，醫療條件普遍落后，醫院在醫療服務體系中無法發揮其應有價值，患者也無法享受到理想的醫療服務。1948年，工黨政府衛生大臣安奈林·比萬（Aneurin Bevan）推動實施了醫院國有化改革，英格蘭及威爾士的1143家志愿醫院和1545家市政醫院被收歸國有，由衛生部設立行政部門進行統一管理。改革之后，英國的公立醫院總數為2688所，⑥總雇員數約30萬人。⑦醫院國有化通過區域性醫院聯合體形式，重新整合醫療資源，使“全民、全面、免費”的醫療服務成為可能。其積極影響主要體現在以下幾個方面。

第一，緩解志愿醫院的財政困境。

改革前，依靠民間捐助的志愿醫院是英國公共醫院的主體，但其從19世紀末開始出現財政危機。①比萬指出，“由于‘慈善捐款的不穩定性，志愿醫院只能在富庶的地方發展而不是醫療服務最需要的地方”。②所以，若要緩解志愿醫院的財政困境，最重要的前提條件就是改變醫院的籌資模式。改革后，英國公立醫院的開支主要由國家稅收承擔。在每一財政年度，政府將根據往年醫院的開銷，劃撥預算經費到各個區域醫院委員會，再由其下設的醫院管理委員會下發至公立醫院的賬戶。③非教學類志愿醫院遺存的捐款收入，也被轉入一個由衛生部新建的醫院留本基金（Hospital Endowment Fund）中，一部分用來解決醫院的赤字問題，另一部分則被轉入到區域醫院委員會使用。④NHS實行之初，約74%的開支由國家稅收支付，其余來自社會保險、自愿捐贈與地方稅收等，⑤而在1938年時，國家財政在醫療服務上的支付比例只有不到0.5%。⑥公立醫院以國家稅收作為資金來源，首先避免了民營資本的逐利性，讓醫院有足夠的財力提供免費醫療服務，而不用過分擔心人力物力的消耗。其次，穩定的資金來源降低了醫院自身的運營風險，既可保護小醫院的生存，又顧及了大醫院的發展。再次，計劃性管理促進了醫療資源的合理分配，便于在地區之間調劑余缺以及醫院發展的統籌規劃，提升醫療服務的可及性。

第二，取消醫院的就診限制。

改革前，英國的各類醫院不同程度地存在著一些就診限制。比如，志愿醫院主要為貧困的急診患者免費治療，不接收付費患者;市政醫院主要配合當地衛生政策，負責本地的慢性病、精神病及傳染病的患者;私人醫院則收費昂貴，普通民眾消費不起。改革以后，醫療服務不再具有市場性質，“讓每個人都可以立即得到所需的任何醫療服務”。⑦在此背景下，醫院就診人次增幅明顯。改革之初，英格蘭及威爾士公立醫院總床位數為475418張。公立醫院每年接待的住院患者不到300萬人次，門診患者約2600萬人次，急診患者約1000萬人次。到1960年，公立醫院的總床位數雖然只增加了1個百分點，但每年接待的住院患者卻超出400萬人次，門診患者上漲到2900萬人次，急診患者上漲到1250萬人次。⑧截止1964年，公立醫院的住院人數增加約60%;門診人數增加約23%;急診人數增加約40%。⑨

第三，促進醫生的分配與職業發展。

改革前，英國的醫生多為自由職業者，他們在經營私人診所的同時，為醫院提供兼職服務。利益上的驅動讓醫生傾向于到經濟條件較好的地區從業，出現醫生分布不均的現象。比如，在倫敦地區工作的高級醫師比例為75%，而其他地區只有10%。⑩多數青年醫生因資歷所限，不得不承受著強大的工作和經濟壓力，迫使他們特別注意醫療服務的成本和價格。醫生的職業分化，拉大了同行業間的收入差距。一些人為謀求出路，不得不轉行，或頻繁調換工作崗位，帶來人才流動性大和穩定性差等問題。改革后的醫院醫生成為國家公職人員，由區域醫院委員會代表衛生部與他們簽訂勞動合同，并按照區域內醫院的招聘條件和需求，對其中的專科醫生進行統一分配。在公立醫院體制下，醫生的薪酬由國家稅收支付，全國實行統一的薪資標準。改革利用國家干預的手段介入醫生的管理和分配，不僅集中人力、物力對落后地區進行扶持，也保證了醫生職業的穩定發展，進而緩解了醫生分布不均的問題。

第四，加強醫院環境與文化建設。

進入20世紀，人們對醫院設備落后、環境不潔的偏見并沒有因醫療技術的進步而被完全打破，而更愿意求診于私人醫生。改革后，政府立即撥款對公立醫院的醫療設施進行改造、升級。“NHS運行的前十年里，每年約有1000萬英鎊的政府公共資金投入到醫院的‘升級工作。這其中有約20%用于改善專科服務，修建手術室;16%用于醫院設備維護;18%用于病房裝修;14%用于醫院擴建”。①公立醫院還積極完善自助餐廳、洗衣房、商店、圖書室、咖啡館等配套服務設施，努力為患者創造便捷、溫馨、舒適的就醫環境。一些醫院還增設室外活動區，包括健身步道、游泳池、羽毛球場、適合患兒的游樂場等。與此同時，醫院越來越重視人性化服務。如在圣誕節期間，衛生部號召公立醫院為病患準備“實惠、經濟”的圣誕節禮物。一些醫院向患者贈送了日常生活用品，如肥皂、牙刷、牙膏、剃須刀片、衛生紙以及報紙等。醫院還雇傭專門的理療師、體療師、職業病醫生、語言障礙治療師和心理學醫師對老年人、傷殘病人和精神病患者進行治療。重傷殘病人可以免費使用響鈴、無線電、電視、電話、取暖器等設備。②這些輔助服務，均由醫院聘用專職人員進行管理，運營經費納入醫院年度預算，統一由國家稅收支付。

作為NHS體系中的一項重要舉措，醫院國有化改革帶動了英國人口健康水平的顯著提升。NHS實行的第一年，英國的人口死亡率下降至10.8‰，達到了20世紀30年代以來的最低點;流感死亡數降為1240例，這在1946年和1947年分別為5290例和3310例;嬰兒死亡率也創新低，達到33.9‰，使英國成為世界上嬰兒死亡率最低的國家之一。 5至15歲兒童的死亡率，也只有10年前的50%。③至50年代，英國男性的平均壽命已達7l歲，女性為77歲，而1931年時僅分別為58歲和62歲。④事實證明，英國的醫院國有化改革功不可沒。

英國醫院國有化改革，快速解決了戰前醫院服務出現的諸多問題，為英國醫院和醫療服務帶來了突破性的變化。但是，公立醫院也逐漸顯露出醫療開支過高和服務效率較低等問題，再度引發了英國政府與全社會的關注。

（一）醫療開支問題

NHS正式運行后，即呈現出開支連年增長的態勢。公立醫院的開支所占比重最大，約為50%。1949年初，公立醫院在NHS中的凈支出中占1.66億英鎊，1949至1950年則上漲為1.92億英鎊，⑤1959至1960年更達到4.15億英鎊。⑥國家稅收是NHS的主要資金來源。在50年代英國經濟不景氣的情況下，公立醫院運行成本過高，引起了政府的警惕和民眾的不滿。對此，比萬作出解釋：“多數醫院在改革前的醫療條件較差，遠未達到現代醫院的建設標準。改革后，很多醫院建筑需要修繕或擴建，特別是肺結核醫院和精神病院。醫院的醫療設備和技術也亟待更新”，⑦這些工作必然會導致醫療開支的爆發式增長。這可以被視為對戰前醫療服務長期匱乏的補償。他相信：“高昂的NHS花費只是暫時現象。當一些醫院落后的醫療條件得到改善，積壓的候診病人得到救治的時候，英國將會成為一個更加健康的國家，該體系的整體花費也會相應下降。”⑧

醫生與患者的需求變化，也是影響醫療開支的主要因素。醫療服務免費后，醫患雙方都沒有足夠的理性動機來控制醫療服務成本。由于醫生是醫療行為的主要實施者，病患則是醫療服務的受益人，醫患之間存在著事實上的利益契合。當雙方都期望從“政府埋單”中得到好處，高額的醫療開支必將政府推入困境。對患者而言，由于之前醫療不足的問題，他們期望從改革中得到更多的利益補償。僅就1949年來看，公立醫院的住院量上升了29.5%，病床使用率上漲了22%。⑨人力和耗材的增加必然帶來醫院運營成本的上漲。對醫生而言，改革使他們經歷了從私營執業者到國家公職人員的身份轉變。公立醫院消除了醫生在經濟上的后顧之憂，相對穩定的薪酬使他們不用過分考慮醫療成本。為了獲得更好的治療效果，醫生不會刻意減少病人的檢查項目，反而會實施更為復雜的治療方案，這就增加了過度醫療的可能性。

（二）服務效率問題

效率低下是英國公立醫院的又一軟肋，最大的問題是候診時間過長。1948年，約有476000位病人處于候診狀態。①到1979年，已升至約75萬人。②候診病人的主要來源為：（1）從全科醫生（GP）轉診至醫院的患者;（2）需要醫院門診治療的患者;（3）住院患者。并且與內科相比，候診問題給外科患者帶來的危害更大。約50%的外科病人因候診時間過長放棄治療或死亡，內科患者的比例為30%。③

公立醫院的候診問題與其接診制度存在一定聯系。比萬為了獲得醫生群體對國有化改革的支持，在公立醫院中保留了醫生選擇病人和接診私人患者的權利。“醫院的顧問醫生常按照自己的喜好而不是病人的需求來接診病人，致使很多病例因為無法引發醫生的興趣被擱置。因為保留了私人服務，顧問醫生會利用候診名單來顯示自己的受歡迎程度。另外，對候診病人處理過快會增加醫生的工作量，這使醫生缺乏減少候診病人的動力。”④病人等待的時間越長，越有可能放棄醫院的免費治療，同意轉為這位醫生的私人付費病人。這樣患者得不到及時治療反而會增加醫生的個人收入。此外，醫院其他職員不會像在競爭環境中那樣有效率地工作，也使醫院的效率問題進一步惡化。⑤

對患者而言，NHS的制度設計缺少對患者無限制需求的有效約束。免費醫療極有可能引發過度的醫療需求，甚至出現“小病大治、無病也治”的情況，降低了醫療服務的效率。經濟學家鮑默爾（Baumol）將此稱為“個人服務的成本疾病”。他認為造成醫療服務效率低下有兩個原因：其一，疾病的診斷和治療一般是因人而異的，醫療服務很難標準化，也就是不易進行自動化操作。其二，在病人眼中，醫療質量和醫生花費的治療時間成正比，因而很難減少醫療服務中的勞動含量。那些在檢查過程中速度過快的醫生，往往會遭到怠慢病人的指責，甚至面臨失業的危險。⑥還有經濟學家指出，“沒有競爭的環境，壟斷的無效率性（Monopoly Inefficiencies）就會導致醫療服務供方沒有維護或提高醫療服務的積極性，出現‘政府失靈”。⑦

盡管出現了這些問題，英國福利國家制度的重要奠基人蒂特馬斯（Titmuss）依然肯定了國家干預的積極作用。他堅決反對市場制度，因為市場對人的社會責任感與義務感有消解作用，個人在市場為主導的經濟制度下，只顧自身利益而不顧他人利益，甚至以損害他人利益來實現自身利益，但國家可以解決市場制度在社會福利方面所帶來的不足。⑧英國學者巴爾（Barr）也是國家干預的支持者，他指出醫療市場存在著“市場失靈”的問題。由于買賣雙方的信息不對稱，不完全的市場，不完全的競爭，尤其是不完全的信息，導致市場的無效率，國家必須對醫療市場進行干預，因為“福利國家能夠做到的事情，市場根本做不到，或者做得更糟糕”。⑨

改革是利益的再分配。在任何改革的背后，都蘊含著一定的價值判斷和倫理追求。在自由放任主義的影響下，早期英國的醫院資源由市場調配。醫療服務兼具公共產品和私人產品的雙重屬性。醫院市場化運作保證了職業自由，提升了醫療服務的效率，帶來了實際的經濟利益。但是，資本主義的趨利性，致使醫療行為將利益而不是需求放在首位，因而無法保證“健康公平”。基于此，比萬堅信，醫院國有化是戰后整合醫院醫療服務、修復醫院發展問題最有效的方式，最重要的在于，金錢不再是獲得所需醫療服務的基本條件。每個人都可以享有健康公平的權利。所以，工黨政府和衛生大臣比萬以實際行動，在公平與效率之間作出了適應時代需要的取舍，以維護社會公平。

這場改革的歷史經驗可為中國公立醫院改革帶來以下啟示。

第一，明確政府在醫療衛生領域中的角色和作用。國家在健康權保障中負有不可推卸的社會責任。正如比萬所言：“在任何社會里，如果一個病人由于沒錢就得不到治療，這樣的社會就不能正當地自稱為文明社會。”①由此形成了不同以往的醫療服務供給模式：首先，NHS的80%左右的資金都來自中央稅收。②特別是富人貢獻的稅收遠超窮人的，這也是比萬最看重的部分。其次，每個人都有資格獲得同等待遇的醫療服務，包括臨時居住者和外國居民。再次，即便在1951年之后引入了處方費和牙科費用，NHS的其他服務都是完全免費的，涵蓋患者在院期間的各種治療費用，甚至飲食。只有政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫療衛生事業的資金投入，才能使“全民醫療”得以實現。

第二，醫院的公益屬性有利于構建和諧的醫患關系。醫生在英國是最受民眾尊敬的職業之一，醫療糾紛也相對較少。改革后，醫生的收入是由區域醫院委員會撥付的，患者不需要直接向醫生的服務付費。當一個病人走進診室時，醫生只需要為其治療，而不用考慮病人是否有資格獲得服務，也不用考慮他是否有能力承擔所需的醫療費。醫患之間不存在經濟上的直接聯系，有利于防范醫療服務中的逐利行為。此外，醫生的薪水和崗位得到了保證，醫療服務就可以根據醫生的喜好和人們的需求獲得相應的開發和應用，尤其是那些有需求而不時髦的醫學專科，如精神病學、老年醫學、早期學習障礙康復等，而不是根據人們的貧富狀況或其所在社區的勢力大小獲得發展。③

第三，醫院建設突出“以患者為中心”。隨著社會經濟和醫學事業的不斷發展，患者不僅要求得到身體上的治療，也希望能夠獲得心理舒適度的提升和人格上的尊重。醫院的人性化服務，表明醫療服務已經從過去的以醫院和醫生為中心向“以患者為中心”的轉移。英國公立醫院在改善醫院環境和人性化服務上的努力，具有一定的進步性。良好的醫院環境，不僅會對全院工作人員產生感召力和凝聚力，增強其在工作中的責任感和同情心，也有利于拉近醫患關系;同時改善患者就醫體驗，對疾病的治療和病人的康復也會產生積極的影響。

當然，這一時期英國的醫院服務仍存在一些問題，諸如：醫療需求和醫療成本的快速增長給政府造成過大的財政壓力;“全民醫療”存在著對醫生和患者約束不足造成的資源浪費;嚴重的候診問題等。因而在20世紀70年代以后，英國的公立醫院又進行重組并引入了市場機制，繼續探索適合本國國情的發展模式。但醫療服務的核心宗旨從未發生改變，就是最大限度地保障公民的健康公平權利。NHS一直是英國人內心的驕傲。21世紀以來，英國醫院國有化改革的積極影響仍在延續，其經驗教訓值得其他國家借鑒。

【作者簡介】白爽，南京師范大學社會發展學院講師，主要研究方向為英國醫療史。

【責任編輯：王向陽】