“5+3”模式下兩階段實踐教學(xué)體系銜接機制研究

黃光生

[摘? ? ? ? ? ?要]? “5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式開啟了國高等醫(yī)學(xué)教育里程碑式的改革，前后兩階段實踐教學(xué)體系、內(nèi)容、方式具有承接、遞進的關(guān)系。通過實證考察，“3”階段尚需克服輪轉(zhuǎn)時間不足、帶教質(zhì)量不高、考核不規(guī)范等問題，建議通過完善培養(yǎng)計劃、強化過程管理、規(guī)范臨床培訓(xùn)中心建設(shè)、加強師資隊伍建設(shè)，實現(xiàn)兩階段實踐教學(xué)體系銜接與互通。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 醫(yī)學(xué)教育;“5+3”;實踐教學(xué);規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號]? G712? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）30-0030-02

為達到臨床醫(yī)生培養(yǎng)的標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化，借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗，自2015年起我國全面啟動以“5+3”為主體的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，出臺了關(guān)于住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容與標準、基礎(chǔ)建設(shè)與認定等方面的一系列配套文件，標志著政府主導(dǎo)、系統(tǒng)規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度初步建立，實現(xiàn)了與國際醫(yī)學(xué)教育模式的接軌。

“5+3”新模式全面推進以來，國內(nèi)學(xué)者積極開展了關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究，在實踐教學(xué)體系，更多學(xué)者關(guān)注的是從七年制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中總結(jié)經(jīng)驗，探討規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位研究生教育的有效銜接、“5+3”兩階段“一體化”培養(yǎng)理念、模式、質(zhì)量評價等問題。為探討“5”與“3”兩階段實踐教學(xué)目標、內(nèi)容、方法等特征以及兩者的銜接機制，筆者對G學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床實踐教學(xué)的開展情況進行調(diào)查，分析和總結(jié)臨床實踐教學(xué)中存在的問題，為開展兩階段的實踐教學(xué)改革拓寬思路。

一、“5+3”培養(yǎng)模式的理論探討

“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式旨在通過5年醫(yī)學(xué)院校教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的分段式培養(yǎng)，以8年為一個完整周期，建立院校教育與畢業(yè)后教育的無縫銜接，實現(xiàn)以學(xué)生職業(yè)勝任能力為主線的遞進式、序貫式的整體化人才培養(yǎng)模式。在《教育部關(guān)于進一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見》中，明確提出“構(gòu)建本科教育、專業(yè)學(xué)位研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的人才培養(yǎng)模式，統(tǒng)籌安排5年本科教育與3年碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育培養(yǎng)過程”。這就要求高校要打破“前5年”和“后3年”的思維定式，積極探索本科教育管理向后三年的延伸及研究生培養(yǎng)向前五年的滲透。

在教學(xué)內(nèi)容體系上，“5+3”培養(yǎng)模式強調(diào)實踐教學(xué)內(nèi)容具體化、系統(tǒng)化，教學(xué)內(nèi)容實現(xiàn)了由量變向質(zhì)變的轉(zhuǎn)化。在本科教育階段，教育原則為寬口徑、厚基礎(chǔ)，教育內(nèi)容更傾向于對基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識的全面?zhèn)魇诤歪t(yī)學(xué)原理的分析，強調(diào)醫(yī)學(xué)技能的規(guī)范和重復(fù)，實踐教學(xué)目標重視對理論知識的檢驗和深化。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的教育原則為寬基礎(chǔ)、精專業(yè)，教育內(nèi)容傾向于臨床思維的培養(yǎng)和臨床問題的解決，要求對本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)知識技能要求進行不少于33個月的實際培訓(xùn)，目標是培養(yǎng)住院醫(yī)師四大能力，即職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團隊合作能力、教學(xué)與科研能力。每個專業(yè)均詳細規(guī)定了要求掌握的疾病與操作的種類和數(shù)量。教育內(nèi)容呈現(xiàn)方式更加靈活，培育培養(yǎng)與臨床結(jié)合進行，在專業(yè)的導(dǎo)師指導(dǎo)下，教育內(nèi)容更加直觀、具體，這與本科階段的學(xué)習(xí)是不同的，學(xué)生應(yīng)該有整合醫(yī)學(xué)知識和溝通應(yīng)變的能力，能靈活應(yīng)用醫(yī)學(xué)原理內(nèi)容進行臨床工作，秉承對病人負責(zé)、對職業(yè)負責(zé)的態(tài)度，在實踐中完善學(xué)科內(nèi)容體系。

在實踐教學(xué)設(shè)計規(guī)劃上，“5+3”教育模式的設(shè)計主導(dǎo)發(fā)生了變化。在本科教育階段，實驗教學(xué)體系跟隨理論教學(xué)遞進，臨床見習(xí)和實習(xí)是走向臨床醫(yī)生崗位的重要過渡，其總體設(shè)計為對接國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容、形式，教學(xué)節(jié)奏穩(wěn)定，學(xué)生進行有計劃的學(xué)習(xí)，教育內(nèi)容、教學(xué)模式和課時安排都有固定計劃，變化性并不大。在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)階段，總體設(shè)計為合格醫(yī)生的培養(yǎng)，除執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外，還對接專業(yè)碩士學(xué)歷、學(xué)位和規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的取得，學(xué)生所接觸的教學(xué)內(nèi)容隨機，極具變化，學(xué)習(xí)計劃安排在總體上有一個方向，但是在具體的操作中很可能融入很多的實踐操作環(huán)節(jié)，學(xué)生可以獲取額外的學(xué)習(xí)經(jīng)驗。

二、“5+3”模式下的臨床實踐教學(xué)現(xiàn)狀

（一）基本情況

因為國家教育和衛(wèi)生行政部門對本科教育階段實踐教學(xué)模式、目標、內(nèi)容、要求等已制定完善的規(guī)章制度并嚴格監(jiān)管，故本文重點考察畢業(yè)后教育階段臨床實踐教學(xué)現(xiàn)狀。G學(xué)院第一附屬醫(yī)院是國家衛(wèi)健委第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，自2015年至2017年，共招收學(xué)員303人，三年分別為144、94、69人。學(xué)員在理論培訓(xùn)基地完成脫產(chǎn)學(xué)習(xí)及考核后進入臨床培訓(xùn)基地，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，在本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)進行輪轉(zhuǎn)不少于33個月。在制度設(shè)計上，培訓(xùn)學(xué)員進入住院醫(yī)師普通專科培訓(xùn)基地進行3年的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后，可實現(xiàn)“四證合一”（即醫(yī)師資格證、規(guī)范化培訓(xùn)合格證、研究生畢業(yè)證、碩士學(xué)位證合一），但因培訓(xùn)學(xué)員有本單位學(xué)員、外單位學(xué)員、社會學(xué)員、未簽訂就業(yè)單位人員等構(gòu)成，考取專業(yè)碩士研究生（未簽訂就業(yè)單位）學(xué)員只占少數(shù)，故真正實現(xiàn)專業(yè)碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的學(xué)員并不多。

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》的要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培育崗位勝任能力為核心，分專業(yè)實施。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。在輪轉(zhuǎn)中，除臨床醫(yī)療活動外，科室還舉辦業(yè)務(wù)（學(xué)術(shù)）講座，開展教學(xué)查房和病例討論等教學(xué)活動。

（二）培養(yǎng)實踐

為了解規(guī)范化培訓(xùn)階段的實踐教學(xué)現(xiàn)狀和問題，課題組以問卷和訪談方式開展調(diào)查。發(fā)放問卷241份，其中有效問卷231份。調(diào)查對象本科學(xué)歷178人（77.1%），碩士研究生52人（22.5%），博士研究生1人（0.4%）;本單位學(xué)員76人（32.9%），外單位委培人員95人（41.1%），社會學(xué)員已簽就業(yè)單位45人（19.5%），未簽訂就業(yè)單位15人（6.5%）。

作為提高臨床實踐能力的核心環(huán)節(jié)，學(xué)員認為在臨床輪轉(zhuǎn)中最有效的教學(xué)形式依次是臨床實踐、教學(xué)查房、病例討論、模擬教學(xué)、學(xué)術(shù)講座等。根據(jù)臨床實踐的基本技能操作例數(shù)要求，細分到六大技能，包括醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、病歷及處方的書寫規(guī)范、全身體格檢查、四大穿刺、心肺復(fù)蘇、臨床思維，僅有22.9%的學(xué)員能完成培訓(xùn)規(guī)定的80%及以上，絕大部分人完成度在80%以下。學(xué)員對其掌握程度有明顯差異。掌握程度最為薄弱的是醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)，27.7%的人表示不太了解;62.3%的人表示較為了解;只有10%的人表示了解。在醫(yī)療糾紛如此激烈的背景下，加強法律觀念，熟悉醫(yī)療法規(guī)，是醫(yī)生約束自己、保護自己的有利手段。其次是臨床思維的培養(yǎng)，一個合格的醫(yī)生往往能夠把理論與實際相結(jié)合，并根據(jù)患者的病情做出準確及時的診斷。但僅有7.7%的學(xué)員覺得自己掌握得較好，73.6%的學(xué)員覺得掌握得一般，18.7%的學(xué)員覺得還沒有能形成臨床思維。自然臨床思維的培養(yǎng)是一個循序漸進的過程，需要在臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗。在病歷書寫、體格檢查、四大穿刺和心肺復(fù)蘇這四項較為專業(yè)的技能方面，通過規(guī)范化培訓(xùn)大部分學(xué)員都掌握的比較好。數(shù)據(jù)顯示，有164人接受臨床技能培訓(xùn)時間低于20天，占71%;其中76人選擇了5天以內(nèi)，占32.9%;有67人選擇了20天以上，占29%。

（三）存在問題

1.科室輪轉(zhuǎn)時間安排問題

部分科室因為人員緊缺，把規(guī)培學(xué)員直接當(dāng)住院醫(yī)師使用，無法保證規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)計劃安排的科室或時間，有些與實習(xí)期間輪轉(zhuǎn)科室重復(fù)，科室安排的個性化不夠。部分學(xué)科復(fù)雜、難度較高的科室安排時間太短，學(xué)員無法深入學(xué)習(xí)，病種病例的了解以及診療技術(shù)的掌握還不能達到培訓(xùn)的要求，導(dǎo)致無效輪轉(zhuǎn)。

2.臨床帶教質(zhì)量問題

走訪學(xué)員過程中發(fā)現(xiàn)比較普遍的問題是臨床實踐機會不足，動手操作機會少。有些帶教老師臨床任務(wù)繁重，沒有精力開展教學(xué)，很少開展模擬培訓(xùn)和教學(xué)查房等教學(xué)活動。有些帶教老師把培訓(xùn)學(xué)員看成實習(xí)生，如國家對外科培訓(xùn)要求掌握手術(shù)縫合、止血、腹腔鏡使用等技術(shù)，個別帶教老師注重效率，沒有給予學(xué)員上手的機會，沒有體現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實習(xí)的遞進關(guān)系。

3.培訓(xùn)考核規(guī)范問題

根據(jù)不同培訓(xùn)內(nèi)容，目前基地主要采取審核培訓(xùn)登記手冊、臨床病例管理、臨床技能考試等方式對學(xué)員進行過程考核。但總的來說考核方式相對單一，主要還是以文檔評價為主，主觀性較大。

三、總結(jié)與討論

（一）完善培養(yǎng)計劃，注重與本科階段的銜接與提升

在“5”階段實踐教學(xué)的基礎(chǔ)上，重點強化臨床思維能力的培養(yǎng)，規(guī)范臨床技能培訓(xùn)，認真開展臨床實踐、教學(xué)查房、病例討論、模擬教學(xué)、學(xué)術(shù)講座等教學(xué)活動，在病種病例、診療技術(shù)等方面做到保質(zhì)保量。提升科學(xué)研究能力，鼓勵規(guī)培學(xué)員參與臨床科研課題，提升科研技能。

（二）強化過程考核和評價

高于本科生的標準建立客觀結(jié)構(gòu)化的評價體系，完善培訓(xùn)過程的考核方案。將各級的理論評價與實踐考核有機結(jié)合，合理運用多種臨床評估工具，讓考核不再是走過場。可適當(dāng)開展臨床技能競賽活動，發(fā)揮以賽促教、促學(xué)功能。要杜絕科室本位主義，隨意壓縮學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室和輪轉(zhuǎn)時間的現(xiàn)象。

（三）規(guī)范臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)

充分考慮規(guī)范化培訓(xùn)階段的實踐教學(xué)特點，區(qū)別本科階段基本技能訓(xùn)練，以模擬病房、手術(shù)室、搶救室等仿真場景為主要內(nèi)容，添置教學(xué)模型和設(shè)備，通過現(xiàn)代技術(shù)和手段開展集知識傳授、技術(shù)訓(xùn)練、能力提升于一體的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，充分發(fā)揮虛擬教學(xué)設(shè)備的功能，讓臨床技能培訓(xùn)中心成為住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的重要平臺。

（四）強化師資隊伍建設(shè)

帶教老師的臨床、科研、教學(xué)能力和職業(yè)道德將在一定程度上決定住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。制定規(guī)培帶教老師的準入、管理、考核與激勵制度，建設(shè)一支高質(zhì)量的師資隊伍。采取專人指導(dǎo)和團隊培訓(xùn)相結(jié)合的方式，完善帶教師資的梯隊建設(shè)。定期組織實施學(xué)員反饋評價，針對輪轉(zhuǎn)計劃執(zhí)行、帶教落實情況以及滿意度等內(nèi)容進行調(diào)查，評選出優(yōu)秀的帶教老師進行獎勵。

從調(diào)查情況看，實行“5+3”培養(yǎng)模式實行以來，為培養(yǎng)具有良好職業(yè)素養(yǎng)、實踐能力和創(chuàng)新精神的優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)人才打下堅實的基礎(chǔ)。兩個階段實踐教學(xué)內(nèi)容、方法、評價在制度設(shè)計上已實現(xiàn)較好的銜接與互通，但在教學(xué)實踐中，尚有部分困難和問題需在實踐中不斷探索和完善。

參考文獻：

劉榮.新疆某高校附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2016.

◎編輯 趙瑞峰