1例輸卵管積膿腹腔鏡術后并發癥患者的藥學監護

葉根深，黃 萍，臧曉燕，肖長敏，吳 云，楊 陽，馬曉丹，宦 娣

（安徽省蚌埠市第一人民醫院，安徽 蚌埠 230000）

輸卵管積膿是嚴重的盆腔炎性疾病（PID）[1]，部分患者在腹腔鏡術后出現并發癥，如惡心嘔吐、腸梗阻[2]、皮下滲液，給判斷病情及臨床抗感染治療帶來了困難。本文中介紹了臨床藥師運用藥學知識在患者出現上述并發癥時為臨床治療提供藥學監護的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例概況

患者，女，42歲，身高155 cm，體質量50 kg（體質量指數 20.81 kg／m2）；因“下腹痛伴發熱 1周”于 2018年7月31日17：40入院。1周前無明顯誘因出現下腹持續性脹痛，有輕微肛門墜脹感，惡心感，體溫（T）達38.5℃，月經來潮，外院予抗感染及退熱等治療3 d（具體用藥不詳），未見明顯緩解。7月31日下午腹痛加重，來急診科就診，CT示盆腔囊性占位（輸卵管積液？），予賴氨酸阿司匹林止痛對癥治療，無明顯緩解，來婦科就診，以“盆腔炎性疾病，輸卵管積膿？”收住婦科。病程中患者精神、飲食、睡眠差，大小便量少。既往體健，否認藥物、食物過敏史。

入院體格檢查示：T 38.2℃，脈搏80次／分，神清，精神尚可，輪椅推入病房，痛苦面容，無貧血貌；下腹壓痛（+），反跳痛（+），肌衛，陰道暢，中等量血；宮頸光，舉痛（+），宮體前位，增大如孕40 d大小，壓痛（+）；附件，右側觸及直徑約6 cm包塊，壓痛（+），左側觸及直徑約5 cm包塊，壓痛（+）。7月31日，急查血常規+C 反應蛋白（CRP）示白細胞數（WBC）18.64 ×109／L（↑），中性粒細胞比率（NEU%）90.50%（↑），血紅蛋白（HGB）105 g／L（↓ ），血小板（PLT）353 ×109／L（↑ ），CRP 11.30 mg／L（↑ ），超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）＞5.0 mg／L（↑）；出凝血、尿常規、心電圖等指標無明顯異常。彩超示盆腔囊性包塊（輸卵管來源可能）。考慮：盆腔炎性包塊（輸卵管膿腫？）；輕度貧血。于 20：25 ～22：30急診在全身麻醉下行腹腔鏡下雙側輸卵管切除+盆腔粘連松解術+左卵巢囊腫剝除術，術前0.5 h予頭孢西丁鈉針2 g。術中見子宮正常大小，色欠紅潤，右側輸卵管增粗、僵直，約7 cm×4 cm，表面充血，傘端增粗為盲端，包裹右側卵巢，與大網膜、闊韌帶后葉、右側盆壁及周圍組織粘連，固定于子宮右后方，左側輸卵管與右側相同，腫脹約8 cm×3 cm，表面充血，與左側卵巢及周圍組織粘連固定于子宮左后方，組織皆糟脆，觸之即破。雙側卵巢表面、子宮、子宮直腸窩、直腸表面、髂窩皆附有大片狀膿液、膿苔，吸出膿液后見右側卵巢外觀無異常，左側卵巢見一直徑約4 cm質薄囊腫。術后診斷：輸卵管積膿（雙側）；卵巢囊腫（左側）；女性盆腔黏連；輕度貧血。

1.2 術后主要治療經過

7月31日：術后即予頭孢西丁鈉針2 g，每8 h給藥1次，聯用甲硝唑葡萄糖注射液250 mL，每12 h給藥1次，抗感染。

8月1日（術后第1日）：患者訴夜間間斷入睡，晨6：40胃部不適、嘔吐胃內容物少許，臨時予甲氧氯普胺針后漸緩解，8：00已無明顯胃部不適。追問病史，訴既往曾反復腹痛，抗菌藥物治療（具體不詳）后可緩解。體格檢查示T 37.8℃，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，腹部穿刺孔外敷料少許血性滲出，無紅腫硬結，肝脾肋下未捫及，陰道少量暗色血液。引流管在位通暢，引出血性液體 150 mL。血生化常規示葡萄糖 7.38 mmol／L（↑），肌酐35.06 μmol／L（↓），鉀 3.45mmol／L（↓），鈉 137.69mmol／L，氯 98.54 mmol／L（↓），鈣 2.43 mmol／L。結合臨床藥師建議，醫師調整抗感染方案為5%葡萄糖注射液250mL+頭孢西丁鈉針2g，靜脈滴注，每8h給藥1次，聯用5%葡萄糖注射液250 mL+阿米卡星針0.6 g，靜脈滴注，每日1次。11：47，患者胃部不適，臨時予奧美拉唑針后稍緩解。16：55左右，患者再次出現嘔吐、腹脹，予格拉司瓊葡萄糖注射液后緩解。臨床藥師認為阿米卡星與胃腸道反應相關性小，建議不必停用，得到臨床醫師認可。

8月2日（術后第2日）：2：35左右，患者惡心嘔吐、腹痛腹脹明顯，急查電解質示鉀 3.50 mmol／L，鈉136.11mmol／L（↓），氯 98.78mmol／L（↓），鈣 2.51mmol／L。經普外科會診，予胃腸減壓、加強電解質補充等措施，胃管引流出草綠色液體60 mL，癥狀逐漸改善。8月2日復查血常規示 WBC 19.60 ×109／L（↑ ），NEU%89.94%（↑），HGB 109 g／L（↓），PLT 360 ×109／L（↑）。腹部 CT示兩側輸卵管切除術后盆腔少量積液，左側盆腔囊性包塊，小腸麻痹性腸梗阻，兩側胸膜增厚。雙側輸卵管+左卵巢囊腫病理示雙側輸卵管急性化膿性炎癥伴膿腫形成；左側卵巢黃體囊腫。經討論，手術與患者病理結果相符，繼用當前抗感染方案，加強補充電解質、維生素B6、維生素C及補液。

8月3日（術后第3日）：患者訴肛門已排氣，腹痛腹脹、惡心嘔吐明顯好轉，但右下腹疼痛。追問病史，訴前1日下午發現右側會陰稍腫脹，誤以為補液治療所致，未重視，后逐漸加重。體格檢查示T 37.1℃，腹軟，右下腹穿刺孔周圍至右會陰區充血，局部皮溫升高，觸痛明顯，穿刺孔周圍觸痛尤為明顯，無明顯波動及皮下捻發感，無反跳痛，余穿刺孔無紅腫、無滲出、無硬結，肝脾肋下未捫及，陰道少量暗色血液。會陰稍腫脹。盆腔引流管在位通暢，引出液體5 mL。膿液標本細菌培養+藥敏試驗（7月31日送檢）示大腸埃希菌，且對頭孢西丁、阿米卡星等敏感。右側腹壁+腹股溝彩超示右側腹壁及右腹股溝皮下組織內見寬約5.5 mm條形無回聲區，距離皮下組織15 mm，彩色多普勒未見血流信號；考慮右腹壁及右腹股溝皮下組織內條形無回聲（積液？）。結合病史、查體及B超結果，醫師考慮炎癥已擴散至深筋膜與腹前外側壁肌層之間，可能為盆腔和（或）腹腔內液體滲出所致；患者急性感染期手術，感染蔓延風險大，有可能進展為敗血癥；醫師擬予碳青霉烯類藥物，升階梯抗感染治療。臨床藥師反復建議后，醫師采納建議，繼予頭孢西丁+阿米卡星，并加用大黃芒硝散外敷腹腔穿刺孔。

8月4日（術后第4日）：患者右下腹穿刺孔處脹痛好轉，會陰腫脹消退，T 37℃；拔除盆腔引流管。

8月6日（術后第6日）：患者右下腹脹痛進一步好轉，無陰道出血，T 36.8℃；糞常規無異常；血標本細菌培養+藥敏試驗示培養5 d無細菌生長。

8月7日（術后第7日）：患者無明顯腹痛、無陰道流血等不適；T 36.5℃。復查血常規+CRP示WBC 5.47 ×109／L，NEU%69.14% ，HGB 93 g／L（↓），PLT 396×109／L（↑），CRP＜ 5.00 mg／L，hs-CRP＜0.50 mg／L。患者8月5日至7日體溫平穩，臨床藥師建議調整抗菌藥物治療方案為口服阿奇霉素單藥治療，首劑0.5 g，每天1次，1～2 d后調整劑量為0.25 g，每天1次，5～6 d；醫師擔心病情反復，未予采納。

8月8日（術后第8日）：臨床藥師再次建議降階梯治療，醫師采納。

8月9日（術后第9日）：患者出院，出院診斷同術后診斷；囑口服阿奇霉素片0.25 g，每次1片，每天1次，持續1周后隨訪，患者出院后遵醫囑用藥，已痊愈；1個月后再次隨訪，無不適。

2 臨床藥學監護分析

2.1 術后抗感染方案

2.1.1 術后抗感染方案初次調整

如術中所見，該患者手術切口類型為Ⅲ類[3]，主要致病菌可能為革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、厭氧菌[3-4]；我院2016年至2018年上半年細菌藥敏監測顯示，婦科患者檢出菌中大腸埃希菌占73.91%。原方案為頭孢西丁聯用甲硝唑，兩藥均可覆蓋厭氧菌[5]，但均高度敏感[6]，過度殺滅厭氧菌還可能破壞腸道菌群生態、影響宿主免疫力[7]，故不宜聯用。且甲硝唑胃腸道反應常見，因該患者8月1日晨已出現惡心嘔吐，不宜繼用。奧硝唑的胃腸道反應相對較小[8]，但因患者已出現明顯胃腸道反應，該藥不在省新農合報銷目錄內，不宜選用。結合手術情況，不排除盆腔深部殘留致病菌可能，結合用藥史，不排除耐藥菌可能，故不宜單藥治療。2014年至2015年診療指南中，PID患者抗感染治療可首選頭孢西丁[9-10]；輸卵管膿腫患者，頭孢西丁可有效覆蓋厭氧菌，較第2、第3代頭孢菌素更有優勢[9]。

我國2015年至2016年革蘭陰性菌監測結果顯示[11]，阿米卡星對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的敏感率 ／耐藥率分別為96.8%／2.8%和87.2%／11.7%，與碳青霉烯類的美羅培南、亞胺培南西司他丁相當，稍優于哌拉西林他唑巴坦；頭孢西丁則分別為74.1%／14.3%和73.4%／22.4%；阿米卡星、頭孢西丁均優于第2，3代頭孢菌素；2016年蚌埠市周邊的滁州地區[12]、2017年全國[13]及2018年上半年我院細菌耐藥監測結果均與此類似。

臨床藥師結合上述信息提出建議，被臨床醫師采納，調整抗感染方案為5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢西丁鈉針2 g，靜脈滴注，每8 h 1次，聯用5%葡萄糖注射液250 mL+阿米卡星針0.6 g，靜脈滴注，每日1次。

阿米卡星為濃度依賴性抗菌藥物，該患者腎功能正常，參照相關指南[14]，可按 7.5 mg／kg，每 8 ～12 h 給藥1次；為減少其耳毒性、腎毒性，并提高血藥濃度，宜按每日1次給藥[15]；患者體質量為50 kg，每日可給予0.75 g，臨床慮及其耳、腎毒性，且已聯用頭孢西丁，故按0.6 g，每日1次給藥。

8月3日膿液標本細菌培養示大腸埃希菌，對阿米卡星、頭孢西丁等均敏感；此時患者已出現皮下大面積滲液，有感染蔓延風險，故未調整為單藥治療。2.1.2 腸梗阻、皮下滲液對抗感染方案的挑戰

患者術后反復出現腹脹腹痛、惡心嘔吐，臨床考慮腸梗阻，并被CT佐證。臨床藥師認為，阿米卡星引起可能性小：阿米卡星有神經肌肉阻滯作用，但作用于骨骼肌，表現為肢體抽搐；該藥也可引起惡心、嘔吐，但同時有胸悶、肢冷、皮膚瘙癢等癥狀，為過敏反應[16]。因此，臨床藥師建議不必停用阿米卡星，與醫師意見一致。

深筋膜是腹壁下淺筋膜深層，富含彈性纖維，向下附著于大腿闊筋膜，并與陰囊內膜和淺會陰筋膜相續，此處感染易蔓延；且急性感染期手術有發生敗血癥的風險；醫師因此提出改用碳青霉烯類藥物治療。臨床藥師認為：該患者膿液中檢出大腸埃希菌，對頭孢西丁、阿米卡星均敏感；阿米卡星耐藥率與碳青霉烯類相當；患者已排氣，一般情況尚可，體溫、血常規均提示抗感染方案有效，可繼續使用；非危重患者。因此，不宜改為碳青霉烯類藥物治療。

2.1.3 術后抗感染方案再調整

輸卵管膿腫患者，注射抗菌藥物治療癥狀改善24～48 h后，可考慮改為口服治療[9]。該患者有盆腔深部殘留致病菌感染風險，先后出現腸梗阻、皮下滲液等并發癥，且月經來潮，因而靜脈用藥時間稍延長。再調整方案時，因指南中推薦的多西環素片可及性差，故建議應用阿奇霉素片[9]。PID患者一般需足療程抗感染用藥14 d[9]，該患者病情較復雜，因而出院后繼續使用抗菌藥物1周，總療程為16 d。

2.2 胃腸道反應及腸梗阻的處理

麻醉、術前禁食、手術應激等因素是引起術后胃腸道反應的常見原因；輸卵管積膿，積膿波及子宮直腸窩、直腸表面，盆腔廣泛粘連，手術時間相對較長，是腸梗阻發生的主要原因；禁食、胃腸減壓、抗感染等措施取得療效[2]。臨床藥師參與醫師組討論，意見一致。

2.3 穿刺孔周圍皮下滲液的處理

該患者皮下滲液范圍較大，處于月經期；結合手術情況，感染蔓延風險較大。大黃有清熱解毒、活血化瘀等功效，并有抑菌作用；芒硝有清熱解毒、散結消腫、破血行氣等功效[17]；大黃芒硝散可外敷用于PID輔助治療[18]。經臨床討論，加用大黃芒硝散外敷，最終取得良好效果。

3 值得重視的問題

3.1 重視向臨床提供抗菌藥物選用方案建議的依據

我院積累的細菌培養結果數據對該例可能致病菌判斷有重要的指導意義，并得到隨后的細菌培養結果證實；基于全國、省內、院內近年來相關藥敏試驗數據和診療指南，提出抗感染治療調整方案，臨床易于認可，也利于在實踐中落實抗菌藥物管理要求[19]。

3.2 重視非抗菌藥物治療措施的作用

該患者于急性感染期手術，術后細菌培養+藥敏試驗尚無結果時，短時間內先后出現明顯胃腸道反應、腸梗阻、穿刺孔周圍皮下大面積滲液，有敗血癥風險，給臨床抗感染治療等決策帶來困難。該病例啟示，胃腸減壓等綜合措施對處理腸梗阻非常重要；而大黃芒硝散外敷可用于處理皮下滲液，并有助于治療PID。上述非抗菌藥物治療措施在術后并發癥治療中起著重要作用。

3.3 重視與醫師及時溝通并向醫師學習積累

醫師身處臨床一線，積累了豐富的臨床經驗，對病情演變判斷更細致、精準、及時。本病例中，臨床藥師在及時與醫師溝通、日常向醫師學習、積累的基礎上，參與討論，結合文獻等資料提出用藥建議，有效實施了藥學監護，發揮了藥師的協助作用，改善了療效。