中醫骨傷科對慢性踝關節不穩定的認識及治療進展

徐 欣 姜勁挺 王強強 馬理元 李祥雨 楊 波 張 博

1.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅蘭州 730000

人體負重關節諸多，而在維持人體的平衡中，踝關節發揮著尤為重要的作用。踝關節扭傷在體育運動以及在日常生活中時有發生。有數據顯示，在美國大約每年有200 萬人發生踝關節扭傷，其中73% 的人群會發生反復的扭傷[1]。踝關節的穩定性與其解剖形態特點密切相關。負重、扭轉為踝關節的主要應力方式，而踝關節的穩定性對其負重以及運動功能的維持有重要意義。由于踝關節扭傷早期的治療不當或過早地進行不恰當的劇烈運動，造成陳舊性踝關節扭傷，其最主要的危害是后期的踝關節不穩（chronic ankle instability， CAI），患者會出現疼痛、無力、行走不穩感、及行走過程中的恐懼感等短期或者長期的后遺癥狀[2]。大多數學者認為陳舊性踝關節扭傷的后果是踝關節內外側韌帶在損傷狀態下的松弛位愈合后造成的踝關節不穩，其中尤以踝關節外側不穩多見[3]。踝關節長期處于一種不平衡的狀態，會出現踝關節撞擊綜合癥、踝關節創傷性關節炎等更為嚴重的損傷[4]。慢性踝關節不穩分為機械性不穩定和功能性不穩定。目前對于機械性踝關節不穩的臨床治療研究已有很大的進步，通過基本治療就可以達到關節功能康復的目的，但是部分合并功能性不穩定和機械的不穩定、相關軟骨病變以及踝關節樞軸不穩等癥狀的患者，經治療后不能恢復至傷前功能[5]。目前對于慢性踝關節不穩的診斷及治療仍具有爭議性。中醫學對于該疾病有其獨到的認識，在CAI，尤其是功能性踝關節不穩定的治療有其獨特的治療特色。本文將綜述中醫骨傷科對CAI 的認識及治療方法。

1 中醫學對慢性踝關節不穩定的認識

中醫學對于慢性踝關節不穩，并無確切病名，但從其發病機制、臨床表現可屬于“傷筋病”范疇。慢性踝關節不穩定的臨床癥狀表現為：筋松弛痿軟無力、筋脈僵硬強直，筋脈痙攣、攣縮、局限性結節等。與中醫“筋痿、筋縱、筋縮、筋柔、筋粗、筋強、筋結”等病名相符[6]。對于筋的解剖、生理、病理，中醫學很早就有所認識。如《素問·痿論》記載：“宗筋主束骨而利節也。”《素問·長刺節論》記載：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”筋的主要功能為連屬關節，絡綴形體，主司關節運動。《雜病源流犀燭》曰：“所以屈伸行動，皆筋為之”[7]。闡述了筋在人體關節活動中的作用，人體是否能進行簡單或復雜運動，有賴于筋的滋潤、濡養以及協調作用。筋傷病多會引起疼痛、腫脹等一系列癥狀，甚至影響肢體活動功能。歷代醫家對于筋的理解，皆發端于《黃帝內經》。元代危亦林著的《世醫得救方·手六出臼四折骨》記載：“凡手臂出臼，此骨上段骨是臼，下段骨是杵，四邊筋脈鎖定，或出臼亦挫損筋。”較為直觀的論述了筋連屬關節的作用，以及在外傷的過程中，筋脈損傷的病機。清代胡廷光《傷科會纂·經筋》中記載：“如傷筋者，寒則拘緊，熱則縱馳，在手足所過之處，則支轉筋而痛，……在肩則肩不能舉，在膝則膝不能屈伸，皆筋之病也，亦不可不明。”從損傷的發病機制，論述了筋傷對于人體四肢各個關節的影響作用。

根據其解剖學關系及發病機制，該病可屬中醫“筋出槽”與“骨錯縫”范疇。“骨錯縫”指正常關節的解剖位置發生了異常改變。清代吳謙所著《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起， 骨縫必錯，則成傴僂之。或因跌仆閃失，以至骨縫開錯……” 首次提出了“骨錯縫”的概念。也有醫家論述了該病理狀態，如有文獻記載有“骨縫疊出”“骨節間微有錯落不合縫”“骨縫開錯”“骨縫裂開”“骨縫參差 ”等相關術語[8]。其語雖不盡同， 然其義大體相同，都是指關節位置發生異常，只是骨錯縫的不同程度而已。“筋出槽 ”的描述早在《仙授理傷續斷秘方》對“筋出槽”的描述有筋“差爻 ”“縫縱” “乖縱”“乖張”“偏縱”等。其中“手足久損，筋骨差爻，舉動不得”，其意是指損傷日久之后，筋的位置發生交錯、變動，或骨關節位置錯動，使肢體活動受限[9-12]。

“骨錯縫”與“筋出槽”之間有密切的聯系。多數患者在急性踝關節扭傷之后，踝關節周圍的肌腱、韌帶等部分撕裂或斷裂，其失去了正常的運動模式，從而致使筋傷出槽；筋出槽后，筋（周圍的肌腱、韌帶等）失去了其正常解剖位置，“骨”與“筋”之間正常的牽拉運動關系有所改變，導致其處于非生理性的、不合理的穩定狀態，從而表現為“骨錯縫”。這一點與慢性踝關節不穩定中的一個亞型，踝關節機械性不穩定的發病機制以及臨床表現相契合。踝關節機械性不穩定定義為，與關節相附屬的韌帶和關節周圍軟組織松弛，使其運動極限超出了正常生理運動范圍[13]。

《圣濟總錄·傷折惡血不散》曰：“若因傷折，內動經絡，血行之道不得宣通，癖結不散，則為腫為痛”。闡述四肢關節損傷的病機，論述了筋脈受損，血行不暢，血脈淤滯，則發腫痛的病理過程。在慢性踝關節不穩定的發病過程中，急性損傷為其重要發病因素。在急性踝關節損傷之后，內動經絡，瘀血癖結不散，若處理不當，損傷日久，則相關韌帶在其非正常的解剖關系下瘢痕愈合，以致筋體不正，筋脈失于條達，久病氣血互阻、瘀阻脈絡而致疼痛，筋體不正，氣血瘀阻，則筋骨不得濡養，日久則萎廢不用，而發筋痿、筋縱、筋縮、筋柔等癥。筋脈若不能恢復原有的解剖結構及生理功能，久病則踝關節各種軟組織或骨性摩擦、撞擊或擠壓，形成疼痛、腫脹、功能活動受限、行走不穩等一系列癥狀群，從而慢性踝關節不穩定。

2 手法治療

在中醫骨傷科“筋骨并重”的原則指導下，手法在治療慢性踝關節不穩（陳舊性踝關節扭傷）中有其積極作用。李永恒[14]報道用外踝理筋手法治療陳舊性踝關節扭傷74 例，研究表明手法在該疾病的治療中的有效性，并且優于目前西醫常用的踝關節單純功能療法鍛煉組。且在該研究中發現。治療組與對照組，患者陳舊性踝關節扭傷相關癥狀改善的同時，各干預措施對患者的情緒有積極作用，且中醫手法治療組的改善程度明顯優于功能鍛煉對照組，兩種治療方法均不能改善踝關節的解剖關系，所以對于功能性踝關節不穩定療效明顯，對于機械性踝關節不穩定治療效果僅局限在患者局部疼痛腫脹等方面。阿伍提·艾克木等[15]報道，54 例患者在宮廷正骨手法治療后踝關節疼痛、穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、活動度方面的評分及踝關節總評分較治療前均顯著提高。陳兆軍等[16]運用肌骨超聲技術直觀觀察外踝理筋手法對于該疾病的治療作用，結果表明運用外踝理筋手法治療，經過肌骨超聲檢查證實可以對踝關節外側距腓前韌帶以及跟腓韌帶的厚度、寬度、動態張力彈性等方面有明顯改善。林世豪[17]報道，應用理筋正骨手法治療陳舊性踝關節扭傷可明顯減輕患者局部疼痛等癥狀，臨床效果確切。

綜上，手法在該疾病的治療過程中，療效確切。雖然手法各有特色，但在“筋骨并重”理念的指導下，運用手法理順局部筋絡，復位錯縫的關節，以期恢復原有解剖關系，調整局部應力平衡，促進本體感受器功能的恢復的治療原則是一致的。且其手法操作簡單，對患者造成痛苦少，患者依從性高，值得臨床推廣應用。

3 聯合療法的治療

臨床研究表明，單一的治療方案在疾病的診治過程中存在其局限性。在中醫藥理論的指導下，將中藥湯劑內服、中藥熏洗、中藥貼敷、針刺和手法相結合目前已經廣泛應用于慢性筋骨疾病的治療中。相關文獻報道中，在慢性踝關節不穩定（陳舊性踝關節損傷）的聯合治療方案中，手法配合中藥貼敷、手法配合中藥熏洗報道較多。

王琳玨等[18]通過臨床隨機對照研究，對45 例患者進行隨機對照研究，研究表明神效散聯合理筋手法可明顯改善患者癥狀，且手法聯合外用藥物治療組，療效明顯優于單純手法對照組。楊軍林等[19]通過臨床隨機對照研究，對102 例辨證屬氣滯血瘀證的患者進行研究，研究表明理筋手法聯合活血止痛散外敷可明顯改善患者癥狀。袁彪[20]報道稱，通過運用功能鍛煉、理筋手法和中藥熏洗三聯療法與采用踝關節功能鍛煉結合超短波對照組做對照研究，通過等速肌力、本體感覺測定及踝關節AOFAS評分，表明三聯療法對慢性踝關節不穩定的療效比單純采用踝關節功能鍛煉結合超短波治療組更為確切。劉瑞欽等[21]研究結果顯示推拿聯合中藥熏洗臨床效果優于局部痛點封閉。邵同德[22]研究結果表明正骨手法聯合二皮湯熏洗的有效性。有學者研究表明[23-24]采用針灸與刺血療法聯合治療，可顯著提高踝關節功能水平，增加臨床總有效率。張陽[25] 報道證明了溫針結合中藥熏洗的有效性。周彬等[26]研究證實了電針結合火針治療方案的有效性。針灸在慢性踝關節不穩定的治療中，也發揮著重要的作用，尤其與手法相結合的治療方案，在臨床上廣泛應用[27]。蘇宏圖等[28]報道體外沖擊波結合下肢洗傷方對于踝部陳舊性軟組織損傷的有效性。為慢性踝關節不穩定的治療方案拓展了新途徑。

根據搜集的文獻分析顯示，聯合療法中的治療方案主要集中在手法配合中藥貼敷，手法配合中藥熏洗等治療方面。不同的針灸方法也應用于該疾病的治療。也有學者結合3 種治療方法進行研究，也取得滿意的療效。體外沖擊波也被應用于踝部陳舊性軟組織損傷的治療。

4 結語

綜上，中醫骨傷科對于“骨錯縫”“筋出槽”治療尤其獨到的手段。在慢性踝關節穩定的治療主要集中在功能性踝關節不穩中，其對于患者踝關節局部腫脹、疼痛、行走無力等改善明顯，對下肢本體感覺的恢復有其積極意義，但對于機械性不穩定的治療尚有其局限性。中醫藥干預措施對于慢性踝關節不穩患者神經肌肉控制缺陷的影響尚缺乏相關研究，可做進一步的相關研究。

導師姜勁挺教授在臨床實踐中，觀察到有部分病程較長的慢性踝關節不穩的患者，同時合并有不同程度的焦慮癥狀。導師認為這種焦慮癥狀源自于以下幾點：一是其行走過程中，長期的慢性疼痛及不適感導致患者在行走過程中有擔心二次扭傷的恐懼感；二是患者在反復的失治誤治的過程中形成了對于該疾病的恢復喪失了信心；三是一部分患者在整個治療過程中的經濟負擔導致了焦慮癥狀的持續；四是一部分患者由于家屬對于慢性踝關節不穩相關知識的匱乏，導致對于患者的不重視，而由于醫療知識的匱乏導致患者家屬同理心的缺失，患者不能得到家屬更好的心理慰藉，這更加重了患者的焦慮癥狀。究其根源，患者焦慮癥狀的發生，與患者踝關節損傷日久，經脈氣血瘀滯所致。踝關節乃足少陽膽經所循行之處。少陽膽腑貯藏膽汁， 主疏泄， 主決斷， 寄相火，足少陽膽內應于肝， 具有木之升發條達之性，情志活動的調節具有極其關鍵的作用[29]。故在辨證施治的過程中，首先應將慢性踝關節不穩定的診治擴展到足弓、足底的穩定和下肢肌肉、肌腱重建的范圍。其次在手法治療中應強調梳理氣機為要，并配合中藥外敷內服，辨證施治，合理的運用沖擊波經絡擊打法，方能在慢性踝關節不穩定的治療中取得較好的療效[30]。