甲狀腺癌術后的中醫藥治療

郭盼盼，潘研，余丹丹，段飛，符宇，黨輝，王萍，陳玲，燕樹勛*

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000;3.國家中醫藥管理局湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是人體內分泌系統中最為常見的惡性腫瘤[1-2]，發病率在頭頸部腫瘤中居第一位，占所有惡性腫瘤發病的2.3%[3]，電離輻射接觸、缺碘或高碘飲食、遺傳和基因改變等是最主要的發病原因。近30年來，我國甲狀腺癌的發病率逐年增高，女性高于男性，城市高于農村，男女發病的性別比例約為1∶3[4-6]?！巴饪剖中g治療+碘-131治療+甲狀腺激素抑制治療”[7]是目前國際普遍認可的治療甲狀腺癌的最佳方案。針對甲狀腺癌患者術后出現的諸多不適癥狀和不同程度的心理障礙，西醫尚無理想的治療手段，只能以對癥治療為主。

中醫學對甲狀腺癌的認識較早，宋代陳無擇在其著作《三因極一病證方論·癭瘤證治》中提到：“癭多著于頸肩，瘤則隨氣凝結，此等皆年數深遠，浸大浸長，堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭?！苯Y合現代醫學對甲狀腺癌的癥狀描述，甲狀腺癌屬于中醫“石癭”范疇，但對甲狀腺癌術后的病因病機、治法方藥無系統闡述。隨著中醫對該病理論研究和臨床研究的不斷深入，中醫藥治療甲狀腺癌術后取得了較好的臨床療效，主要從以下幾個方面進行闡述。

1 病因病機分析

甲狀腺癌術后的病因病機是在甲狀腺癌的基礎上發展轉化而來，同時甲狀腺癌術后的不適癥狀及病理變化均不同程度由手術治療、碘-131治療或甲狀腺素抑制治療所導致，所以具有明顯的特殊性。參考古今相關文獻及臨床研究，總結如下。

1.1 情志內傷

情志是中醫學對情緒的特有稱謂，是對現代心理學中情緒的中醫命名。由于人體是以五臟為中心的有機整體，所以情志活動與五臟精氣的關系最為密切，《素問·陰陽應象大論》指出：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲傷恐”“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”，七情過極致病可直接傷及內臟；《素問·舉通論》說：“……百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”，七情過極致病亦可影響臟腑氣機失調。

甲狀腺癌術后的病因與情志關系密切，肝氣郁結最為常見?！吨T病源候論》曰: “癭者由恚急氣結所生”;《濟生方》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”；張瑋等[8]通過對153 例甲狀腺癌術后患者進行調查研究表明，甲狀腺癌術后患者的病恥感處于中度水平，而患者總體健康狀況與病恥感程度呈負相關；茍麗[9]通過對57例甲狀腺癌術后患者進行術后隨訪調查,甲狀腺癌術后患者存在明顯的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒,嚴重影響生活質量及疾病預后。

1.2 飲食失宜

《金匱要略》有：“凡飲食滋味以養于生，食之有妨，反能有害……若得宜則益體，害則成疾，以此致危?！钡鈹z入不當，包括缺碘和高碘，對甲狀腺癌術后的健康恢復和疾病進展影響深遠?！吨T病源候論》提出的“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”和《雜病源流犀燭·頸項病源流》的“西北方依山聚澗之民……其間婦女往往生結囊如癭”均指出含碘食物缺乏地區，易導致癭病的發生?，F代科學亦指出，缺碘而引發的甲狀腺濾泡細胞過度增生而致癌變，長期的高碘刺激甲狀腺上皮致突變而產生癌變，也是甲狀腺癌術后復發的重要危險因素。

1.3 其他因素

手術損傷、碘131治療、甲狀腺素抑制治療作為一種“外邪”，在治療甲狀腺癌目的同時，損傷人體正氣，耗傷氣血津液，陰氣一般由精血津液中屬陰部分化生，“氣為血之帥，血為氣之母”，故易出現氣陰兩虛、津血不足甚至陰陽虛衰，或兼氣滯、或兼痰凝、或兼瘀毒，形成虛實夾雜之證。《難經·八難》說:“氣者，人之根本也”，氣虛則患者易出現精神困頓、倦怠乏力、眩暈、汗出；全身臟腑、經絡等組織器官均依賴于血的濡養，血虛則易出現面色淡白或萎黃、唇舌色淡無華等癥狀； 津液不足則易出現口干、口渴、皮膚干燥、毛發枯槁等癥狀。

2 辨證治法分析

2.1 中醫內治法

周玉等[10]采用聚類分析對收集的304例甲狀腺癌術后患者四診信息進行處理分析，得出氣陰兩虛證(164例，占53.9%);肝郁氣滯證(112例，占36.8%);脾腎陽虛證(8例，占2.6%);瘀熱傷陰證(7例，占2.3%);其余證候(13例，占4.4%)，并指出在甲狀腺癌術后患者5種中醫辨證類型中，氣陰兩虛證和肝郁氣滯證最為常見。

何美麗等[11]通過采集110例甲狀腺癌術后患者的四診信息及門診病例，總結出甲狀腺癌術后患者的中醫證型特征及用藥特點。在術后癥狀方面，乏力、多夢、口干、腰酸、心煩易怒等最為常見；在中藥治療方面，扶正藥以補氣、補陰藥為主，茯苓、生白術、百合、黨參、麥冬等是使用頻率較高的扶正類藥物;祛邪藥以軟堅化痰、理氣藥為主，浙貝母、陳皮、制半夏、半枝蓮、僵蠶等是使用頻率較高的祛邪類藥；在中醫辨證分型方面，甲狀腺癌術后實證以肝郁痰阻多見，虛證以氣虛、陰虛多見；在中醫治則方面，甲狀腺癌術后患者以軟堅化痰理氣、健脾益氣、養陰柔肝為原則。

陳如泉教授[12]治療甲狀腺癌術后秉承中醫“整體觀念”和“辨證論治”的基本特點，并將辨證與辨病有機的結合起來，以“虛者補之，結者散之”為原則，擬定“益氣養陰，軟堅散結，扶正解毒”的基本治則。方藥治療在沙參麥冬湯或者二至丸的基礎上化裁，同時對伴隨癥狀的選藥也有獨到之處。

燕樹勛教授[13]認為甲狀腺癌術后早中期以實證居多，晚期則以虛證居多。實證又以氣郁痰阻、肝火旺盛多見。通過數據分析和臨證經驗將甲狀腺癌術后分為風熱犯表證、肝火旺盛證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、陰陽兩虛證、瘀毒阻滯證共八個證型。確定了以“緩則治其本，結者散之，虛者補之”的治療原則，從痰氣瘀毒論治，病理因素包括氣滯、痰凝、血瘀、熱毒，治以疏肝理氣、化痰散結、活血散瘀、清熱解毒。

研究者們[14-19]認為因手術損傷，甲狀腺癌術后患者的病機以氣陰兩虛、津血不足、陰陽兩虛為主，在此基礎上形成氣滯、痰凝、瘀毒等虛實夾雜之證，治療上以“益氣養陰散結”為治則。

馬科教授[20]認為甲狀腺癌術后因環境因素、手術治療、術后化療、中醫祛邪法以“清熱解毒以毒攻毒”為主，導致本病的病機以脾腎陽虛為主，治療上以扶正為本，以溫補脾腎為基本治法，同時兼祛濕毒、痰毒、瘀毒等標實之邪。脾腎陽虛主證治療予右歸丸合二神丸加減；若兼濕毒蘊結，則給予附子理中丸加減；若兼瘀毒互結，予自擬溫陽散瘀方加減。

綜上所述，甲狀腺癌術后的中醫辨證以虛證為主，多為“本虛標實”，虛證以“氣陰兩虛”“脾腎陽虛”最為常見；實證則以“氣郁痰凝”最為常見，故治療上多以“益氣養陰”“溫補脾腎”“行氣散結”為治則，并臨證加減。

2.2 中醫外治法

中醫外治法在甲狀腺癌術后的研究報道相對較少，主要針對甲狀腺癌術后出現的各種不適癥狀進行研究，常用外治法包括，針刺、灸法、推拿、耳穴壓豆、中藥礦鹽包等。

劉云霞等[21]運用薄氏腹針治愈甲狀腺癌術后失音1例，患者甲狀腺癌術后聲帶不全麻痹，失音，綜合辨證后運行針刺治療，具體操作如下：暴露患者腹部，針刺部位皮膚常規消毒，選用0.18 mm×40 mm毫針，腹部諸穴施以補法，留針30 min，腹部用紅光燈照射。每周治療3次。選穴及針刺深度：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元)、大橫、商曲深刺，氣旁(雙側)、氣穴(雙側)、滑肉門(雙側)中刺，中脘下淺刺。針刺12次后，患者聲音完全恢復。

盧嘉豪[22]將60例行甲狀腺外科手術治療后發生疼痛的住院患者，隨機分為實驗組(四關穴電針刺激組)30例和對照組(常規對照組)30例。在采用外科術后護理常規的基礎上，實驗組患者在手術結束后給予第1次針刺四關穴加電(疏密波，頻率：2HZ/100HZ)治療，治療時間為30 min，8 h后給予第2次治療，2次為1療程；對照組單純給予常規外科術后護理。所有入組患者分別于術后當天(即麻醉清醒后首次訴疼痛時)、術后4 h、12 h、24 h進行疼痛VAS模擬評分。結果表明實驗組患者術后各觀察時點的疼痛VAS模擬評分均低于常規對照組；實驗組患者有效率顯著高于對照組。說明電針刺激四關穴能夠明顯緩解甲狀腺癌患者手術治療后出現的疼痛癥狀。

何為等[23]將86例甲狀腺癌術后早期失眠患者隨機分為對照組和觀察組，其中對照組43例采用中西醫結合常規護理方案，觀察組43例患者則在對照組的基礎上加用艾灸百會穴，觀察比較2組患者夜間睡眠發的改善情況。結果顯示：1個療程后觀察組患者睡眠障礙改善有效率較對照組患者明顯升高(P=0.007)，各項得分差異也有統計學意義(P<0.05)，且療效明顯優于對照組。說明艾灸百會穴治療能夠明顯改善甲狀腺癌術后早期患者的失眠癥狀。

王蘭等[24]通過研究表明耳穴壓豆法能緩解甲狀腺癌根治術后患者惡心、嘔吐的癥狀。

劉文艷等[25]認為甲狀腺癌術后患者使用膏方治療，臨床醫師應謹慎運用破氣活血滑利之品，以防毒邪擴散；中藥選擇應多以扶正固本為先，如黃芪、太子參、黨參、黃精、紅景天、山藥、山茱萸、麥門冬、天門冬等補益藥，同時針對患者不同體質進行綜合辨證。

此外，尚有研究表明艾慈灸穴位貼敷聯合推拿、中藥礦鹽包外敷能夠改善甲狀腺術后術后出現的肩頸部疼痛、僵硬、不能轉側，休息后癥狀不能緩解等頸肌勞損癥狀[26-27]。

2.3 中藥制劑應用

楊倩等[28]將60例甲狀腺癌術后頸部淋巴結腫大患者，分為治療組30例，術后1年均采用優甲樂+金克槐耳顆粒治療；對照組30例，術后1年僅采用優甲樂100 μg，每日1次，兩組患者均不給予任何提高免疫力的藥物。結果表明實驗組大多數病例服藥后一般情況好轉,實驗組30例患者中，頸部淋巴結縮小20例，頸淋巴結消失10例，安全指標未見明顯異常。表明槐耳顆粒在甲狀腺癌術后輔助治療中既能提高機體的免疫功能，又有抗腫瘤作用。

王少華等[29]選取258例碘131治療分化型甲狀腺癌術后的患者。隨機分成治療組和對照組，其中治療組128例(予康艾注射液加碘-131治療)，對照組130例(單純碘-131治療)，分別記錄兩組患者治療前、治療后第7天、治療后第14天的白細胞、紅細胞和血小板計數情況。結果表明治療組在治療后第7和14天，與對照組比較，觀察指標差異有統計學意義(P<0.05)。說明康艾注射液能夠明顯提高外周血細胞計數水平，對碘-131治療分化型甲狀腺癌術后患者骨髓抑制有著良好的療效和應用價值。

3 臨床治療機制研究

李京等[30]通過研究表明清熱消癭飲具有疏風清熱解毒，化痰散結消癭之功效，可有效抑制炎癥因子釋放，有助于減輕炎癥反應，降低血清IL-6及Hs-CRP水平，治療甲狀腺癌術后131I清甲治療致局部炎癥。

景海波[31]自擬“理氣散結方”能夠緩解分化型甲狀腺癌術后患者的不適癥狀、改善術后生活質量，同時明顯升高患者血清CD3+、CD4+水平、降低CD8+水平，提高機體免疫功能。

張立等[32]通過研究表明甲狀腺癌術后患者采用扶正消癭湯進行輔助治療，可以明顯降低血清TG水平，同時能夠降低術后131I、TSH抑制治療引起的毒副反應，改善患者不適癥狀。

4 問題與展望

中醫藥在治療治療甲狀腺癌術后具有明顯的特色和優勢，尤其在改善術后不適癥狀方面療效顯著；但目前中醫尚未形成具有權威性的系統的甲狀腺癌術后辨證分型和治療體系。尚缺乏大量的臨床、實驗研究及針對本病的特效中藥制劑,我們應不斷努力，進一步豐富和完善中醫治療體系，將中醫藥不斷發揚廣大，提高甲狀腺癌術后患者的生存質量，造?；颊摺?/p>