《傷寒論》“心下”意義探微

郝云，張欣萌，趙一敏

(白銀市第二人民醫院中醫科，甘肅 白銀 730900)

成無己《注解傷寒論·嚴序》譽言：“傷寒論十卷，其言精而奧，其法簡而詳……”[1]。陳修園《傷寒論淺注·淺注凡例》指出：“是書雖論傷寒，而百病皆在其中，內而臟腑，外而形身，以及血氣之始生，經俞之會通，神機之出入，陰陽之變易，六氣之循環，五運之生制，上下之交合，水火之相濟，熱實寒虛，溫清補瀉，無不悉備”[2]。《傷寒論》太陽、陽明、少陰、厥陰病篇，見心下有水氣、心下支結、心下痛、心下痞、心下悸、心下濡等“心下”者，計四十一條之多，涉及小青龍湯、柴胡桂枝湯、大陷胸湯、半夏瀉心湯、真武湯、梔子豉湯等方，蘊含中醫形軀部位、運氣臟象、六經方證，亦即陳氏所言“內而臟腑，外而形身，……六氣之循環，五運之生制，……熱實寒虛，溫清補瀉”之理。

1 形軀部位之“心下”

《靈樞·本臟》言：“視其外應，以知其內藏，則知所病矣”。順承醫經之旨，《傷寒論》辨證論治體系，以癥狀體征診視察驗及六經病證歸屬研判為其精要。作為《傷寒論》條文關鍵術語，“心下”之基本含義，即癥狀體征形軀部位。

《傷寒論》太陽病篇第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”第41條“傷寒，心下有水氣，咳有微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”前后兩條，所論病癥散在多發，不拘一處，皆因“心下”水氣，泛溢流行，變動不居。此“心下”，側重表達“在里”“在內”區位之意，屬于抽象形軀部位之“心下”。

《傷寒論》陽明病篇第205條“陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。”少陰病篇第321條“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”厥陰病篇第356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。”等計三十九條之“心下”，即心前區之下，胃脘及之上，屬籠統或具體形軀部位之“心下”。

2 運氣臟象之“心下”

《傷寒論》條文，辨脈證，立方治，涉及臟腑名稱者少；多見“心下”者，皆因心為君主之官，陽中之太陽，“心下”所蘊含運氣臟象生理病理，性命攸關，非同尋常。

《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉”。《素問·六節藏象論》言：“心者，生之本神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”。合解經文：心為生命之根本，藏神明而主血脈，應太陽而通夏氣。《素問·六微旨大論》言：“……太陽之上，寒氣治之，中見少陰……少陰之上，熱氣治之，中見太陽……”。示太陽少陰運氣表里互動關系。《素問·五運行大論》言：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。其在天為熱，在地為火，在體為脈，在氣為息，在臟為心。……北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝。其在天為寒，在地為水，在體為骨，在氣為堅，在臟為腎”。經文以六生、五在、南北、寒熱、水火、心腎等系列聯動關系，構建運氣臟象學理系統，是為醫理之原。綜上經文：太陽本火而標水，少陰本水而標火；太陽即火中之水，少陰即水中之火；太陽與少陰，分之為二，合之為一，亦陰亦陽，通應南北、寒熱、心腎，是為造化之源，生命之本。

清代醫家張隱庵，以運氣原理闡釋《傷寒論》學理體系。《傷寒論集注·凡例》言：“本論太陽、陽明、少陽，三陽也；太陰、少陰、厥陰，三陰也。三陰三陽謂之六氣，天有此六氣，人亦有此六氣，無病則六氣運行，上合于天。外感風寒，則以邪傷正，始則氣與氣相感，繼則從氣而入于經。世醫不明經氣，言太陽便曰膀胱，言陽明便曰胃，言少陽便曰膽，跡其有形，亡乎無形，從其小者，失其大者，奚可哉！”[3]張氏強調,須以陰陽運氣原理為其“大者”，臟腑經絡生理病理為其“小者”，核心要義是據陰陽運氣原理之道，統臟腑經絡生理病理之術。

清代醫家柯琴《傷寒來蘇集》言：“心者，三陽夾界之地也。內由心胸，外自巔頂，前至額顱，后至肩背，下及于足，內合膀胱，是太陽地面。此經統領營衛，主一身之表證，猶近邊御敵之國也。內自心胸至胃及腸，外自頭顱，由面至腹，下及于足，是陽明地面。由心至咽，出口頰，上耳目，斜至巔，外自脅，內屬膽，是少陽地面”[4]。“傷寒多心病。以心當太陽之位也。心為君主，寒為賊邪，君火不足，寒邪得以傷之，所以名為大病”[4]。柯氏學說，啟示太陽失和，三陽鄰接，內及少陰之系列連貫生理病理。《傷寒論》含“心下”條文，太陽篇計三十四條，見陽明、少陽、少陰、厥陰等篇計七條，亦為太陽相關病證，足見六經涉“心”病證之甚。

據上醫經論述、醫家學說，設若以“下”為“在下”“向下”之方位、態勢、趨向，則《傷寒論》“心下”，言南而及北，言寒及而熱，言火而及水，言太陽而及少陰，關乎乾坤水火交通，內應心腎等臟象經絡、氣血津液等生理病理，寓意深廣。

3 六經方證之“心下”

太陽少陰，水火根本，臟腑之主，氣血所依。概覽《傷寒論》“心下”涉及方證，或火運偏盛而為實熱，或水運偏盛而為虛寒，或水火盛衰糾結而為寒熱虛實錯雜，淺則為害三陽，重則逆犯三陰，病變紛紜，俱系心腎，關乎周身。

一是火運偏盛而為實熱。《傷寒論》第375條“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”。本條出自厥陰病篇，而非厥陰病證。下利、煩、心下濡，類似厥陰病厥逆、心煩、下利、心痛等主癥，恰與太陽汗吐下后，或陽明下之過早，而見心中懊惱、虛煩不得眠等證機理相同。主方梔子豉湯，清宣而肅降，瀉心胸蓄熱。黃宮秀《本草求真》載：“梔子味苦大寒，輕飄象肺，色赤入心。……能瀉心肺邪熱，使之屈曲下從小便出……”[5]。《傷寒論》第154條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。關脈內應中土、中氣、中焦、胃脘等。中土之于天地，是六氣承制、五行生克之部分；中氣之于人身，是貫通臟腑氣機，氣血化生，精神意志，起居動靜之樞軸。[6]中土失運，中氣滯礙，中焦痞塞，交通不暢。心下痞滿，按之柔軟，是邪熱壅聚，非有形結熱。大黃黃連瀉心湯沸水浸泡，取清寒之氣以祛邪，去其瀉下之質以顧正。《傷寒論》第135條“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”。沉為病在里，緊為邪實結痛，是邪熱入里，病及陽明。尤怡《傷寒貫珠集》言：“仲景所云心下者，正胃之謂，所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰夾食，相結不解，則成結胸”[7]。心下痛，按之石硬，指向郁火與留飲互結于胸膈，治以通泄郁火，攻逐水飲痰結，主方大陷胸湯。

二是水運偏盛而為虛寒。《傷寒論》第40、41條小青龍湯方證，是寒邪外襲，陽運內衰，水氣外不達皮毛為汗，內不化為津液，下不通調為小便，停蓄為飲。因“水氣”妨害不同，發為干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘等癥。唐宗海《傷寒論淺注補正》言：“小青龍是寒動其水證”[2]。道出了小青龍湯方證火運不宣，中陽困頓，水飲內停，外為寒侵，內外互動病理機制。小青龍湯辛散溫通，解表寒，助陽運，化滯留“心下”水氣。《傷寒論》第163條“太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。是太陽病誤下，表證仍在，陽氣受損，濁陰犯中，下利不止，心下痞硬。治以表里兼顧，重在溫補；理在中之虛，解在表之熱，主方桂枝人參湯。《傷寒論》第82條“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。柯雪帆觀點：“可以認為少陰病篇中所描述的證候是真武湯的本證，而太陽病篇中的真武湯證(本條)是太陽病表熱未罷，外邪入里，損傷陽氣而導致少陰病。是表里同病，也可以說是太陽少陰并病，而以陽虛水泛的少陰病為主”[8]。太陽病誤汗傷陽，火運衰微，水氣泛濫；清陽不升則眩，肢體筋脈失養則瞤動震顫。“心下悸”合相關癥狀，指向君火不化寒水。真武湯以姜附暖少陰之寒，苓術化太陰之水，芍藥斂厥陰之陽。

三是水火盛衰糾結而為寒熱虛實錯雜。《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。郝萬山觀點：“本證成因：太陽表證未除，邪氣又入少陽，并兼太陰表證”[9]。寒熱，兼屬太陽少陽證；肢節煩痛，屬太陰表證；微嘔，屬少陽證；支結，即郁虛交阻，梗結脹滿。心下支結，合相關癥狀，指向太陽、少陽、太陰同病，寒熱虛實錯雜；治以太少并調，外解內和，主方柴胡桂枝湯，解表、透熱、補虛、溫寒。《傷寒論》第149條“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。胡希恕觀點：“傷寒五六日，這都是去表而內傳的時候，起碼傳少陽的時候多”[10]。傷寒病入少陽，誤治未變者，與小柴胡湯，運樞轉開，調少陽以和太陽[11]，俾使汗出熱退而解；若(心下)“但滿而不痛”，指向停痰、郁火、傷中，為寒熱虛實錯雜之痞，治以辛開苦降，消痰清火，溫中補虛，主方半夏瀉心湯。《傷寒論》第103條“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。李克紹觀點：心下急“即胃脘部有拘急不舒的感覺”[12]。太陽病及少陽，誤下而未變者，先與小柴胡湯和解；若見嘔不止、心下急、郁郁微煩，乃心煩喜嘔、胸脅苦滿之變局，則屬少陽、陽明結熱趨向深重，膽逆犯胃傷脾，腑實結聚；須和解少陽與通下陽明并舉，主清其熱而微溫其寒，重損其實而輕益其虛，達其表而通其里。

4 小結

《傷寒論》條文，集敘述癥狀體征，闡釋生理病理，確定治則方藥于一體，“其言精而奧，其法簡而詳”；關鍵詞“心下”，貫通形軀部位、運氣臟象、六經方證，上合醫經要旨，兼備形神，深入淺出，充分體現整體觀念與辨證論治精神。本文謹據醫經醫論、名家學說，釋文解字，關聯互證，以企見微知著，旨在探究解讀《傷寒論》理法方藥體系思路方法。