論以經筋理論指導中風后上肢痙攣性癱瘓的中醫康復治療

高森,劉琪,蘇鑫童*,馬曉晶,薛立功

(1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100035；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

中風病具有較高的發病率和致殘率[1]。肢體痙攣是腦卒中的常見并發癥，可造成患者肌肉短縮疼痛和關節攣縮，形成異常運動模式，從而影響患者日常功能活動，并限制患者的康復[2]。大量臨床研究表明，中風后上肢痙攣性癱瘓的發生率明顯高于下肢，且較下肢有更高的康復難度[3]，緩解痙攣狀態是卒中后恢復過程中所要面對的核心問題，也是目前康復醫學研究的主要方向[4]。經筋理論是傳統中醫經絡學說的重要組成部分，與肌肉關節的運動功能密切相關[5]。本文旨在探討如何以經筋理論指導中風后上肢痙攣性癱瘓的中醫康復治療，以期為臨床提供參考。

1 以經筋理論指導中風后上肢痙攣性癱瘓中醫康復治療的理論依據

中風后上肢痙攣性癱瘓是由于腦血管病后上運動神經元損傷，導致牽張反射興奮增加，進而引起速度依賴性緊張性牽張反射亢進，以肌張力增高伴有腱反射增強為特點的上肢運動功能障礙[6]，根據現代康復醫學理論，治療的關鍵在于抑制和緩解痙攣，協調上肢伸肌和屈肌之間的張力，糾正異常運動模式，誘發分離運動，從而建立正常的上肢運動模式，降低致殘率[7]。

《素問·痿論》認為“宗筋主束骨而利機關”，十二經筋分別起于四肢末端，結聚于骨骼關節，主要的生理功能是約束骨骼，聯絡四肢，主司關節之屈伸，與人體的肢體活動和運動功能有著密不可分的關系。中風后上肢痙攣性癱瘓主要表現為上肢屈肌筋肉拘急，肘、腕、指關節屈曲，伸展困難，甚至伴有痙攣疼痛。上述臨床表現正契合中醫“痹在于筋，則屈不伸，筋攣節痛，不可以行”(《素問·痹論》)以及“經筋之病，寒則反折筋急”(《靈樞·經筋》)，故中風病雖屬中醫內科病證，病機雖有臟腑虛實之分，但就中風后上肢痙攣性癱瘓的病位而言，則在于筋，屬于中醫經筋病的范疇。前人治療中風偏癱，多注重肢體痿廢無力，故而每多從痿病論治，強調臟腑虛實，并認為“治痿獨取陽明”，但卻未意識到遲緩性癱瘓與痙攣性癱瘓的不同，輕視經筋的作用而未能從經筋論治，影響康復療效甚至可能加重痙攣狀態[8]。綜上所述，對于中風后上肢痙攣性癱瘓的中醫康復治療，應以經筋理論為指導，從經筋辨證論治。

2 經筋理論指導下的中醫康復治療方案

根據《素問·調經論》中“病在筋，調之筋”的治療指導原則，采用經筋理論指導本病治療。《靈樞·經筋》說：“經筋之病，寒則反折筋急……陰急則俯不伸”。中風后上肢痙攣主要表現為屈肌張力異常增高，伸展困難，即患側肩關節外展外旋，肘關節屈曲，前臂旋后，腕關節屈曲，手指屈曲內收，這完全與手三陰經筋所分布筋肉攣縮狀態相符，故可視為手三陰經筋“寒則筋急”，治療時首先應舒緩手三陰經筋之急。同時，肌肉可分為主動肌與拮抗劑，上肢經筋則分為手三陰經筋與手三陽經筋。若相互對應，則手三陽經筋所主之伸肌為手三陰經筋所主上肢屈肌的拮抗肌，為平衡拮抗肌與主動肌之間的張力，則可刺激手三陽經筋相應的筋結點，促使肌肉收縮，防止伸肌萎縮。具體治療方案如下。

在常規Bobath康復療法的基礎上進行中醫經筋康復，每日1次，每次30 min，每周訓練5 d，每療程3周。中醫經筋康復治療的要點在于個體化經筋辨證，根據十二經筋分布規律設計良肢位擺放，制定相應的訓練方案：①經筋良肢位擺放：在標準良肢位擺放的基礎上，結合患者經筋張力狀態適當調整角度，以利于經筋力學傳導。②采用個體化經筋辨證，循各經筋用觸摸、按壓等手法尋找筋結點，并施行相應的按摩手法，手太陰經筋：尺澤次(在肘屈側面，當肱二頭肌肌腱橈側，肘橫紋上)、肩內陵次(在肩前部，當肱骨結節間溝中)；手厥陰經筋：曲澤次(在肘部，當肘橫紋中，肱二頭肌尺側緣)、舉肩次(在腋前部，當喙肱肌肌腹處)；手少陰經筋：少海次(在肘部屈面，肘橫紋尺側端)、肱骨內髁(在肘部屈面，正當肱骨內上髁處)、青靈次(在上臂尺側中部，當肱二頭肌、肱三頭肌肌間溝中)、極泉次(在腋窩頂部，當腋動脈波動處)；手陽明經筋：手三里次(在前臂橈側，當指總伸肌與旋后肌交界處)、肱骨外髁(在肘部，正當肱骨外上髁處)、肩髃次(在肩部，肩峰前方鎖骨外端三角肌前束抵止處)、肩井次(在頸根部，當肩胛內上角直上，斜方肌上束與提肩胛肌交界處)；手少陽經筋：天宗次(在肩背部，正當岡下窩中)、肘尖次(在肘部，正當尺骨鷹嘴處)；手太陽經筋：小海次(在肘尖部，當肘尖與肱骨內上髁之間)、肩貞次(在腋后部，當大小圓肌與肱三頭肌長頭交錯處)。手三陰經筋筋結點用指揉法放松，手三陽經筋筋結點用拇指撥法刺激。③誘發主動運動：協調手三陰經筋與三陽經筋間的力學平衡，誘導患肢按經筋傳導方向運動，在筋結點施行按摩手法的同時讓患者積極進行相應的主動運動。

3 臨床驗案舉隅

患者韓某某，男性，64歲，退休，1月前因腦梗塞突發右側肢體活動不利，于我院就診時患側上肢已開始出現痙攣及共同運動模式，上肢肩、肘關節控制差，伴肩關節疼痛，肘腕關節屈伸困難，上肢Brunnstrom運動功能評定2級，簡化Fugl-Meyer運動功能評分18分，改良Ashworth肌張力分級3級。患者中風后上肢痙攣性癱瘓，出現屈肌異常運動模式，治療目標在于抑制痙攣，誘發上肢主動分離運動，提高關節活動度。通過查找發現以下病變經筋及筋結點：手太陰經筋：尺澤次、手少陰經筋：少海次、手陽明經筋：手三里次、手少陽經筋：天宗次。患者取仰臥位，先以指揉法放松尺澤次及少海次，每點操作約5 min；再以拇指撥法刺激手三里次及天宗次，在彈撥筋結點的同時誘導患者做伸肘抬腕動作，每點操作約5 min。完成以上筋結點推拿后再配合被動拔伸患肢及主動雙手交叉上舉，持續約10 min。上述治療每日1次，每次共計30 min，每周5次，每療程3周。經3療程治療后患者右側上肢出現分離運動，痙攣較前改善，肩痛減輕，肘腕關節可屈伸，上肢Brunnstrom運動功能評定4級，簡化Fugl-Meyer運動功能評分47分，改良Ashworth肌張力分級1+級。

4 總結

經筋理論是中醫傳統經絡理論重要組成部分，結合現代生物力學研究，十二經筋是對人體十二組運動力線所涉及的肌肉、肌腱、筋膜生理病理規律的總結[9]。中風病雖屬于中醫內科臟腑病的范疇，但中風后所致的肢體癱瘓則與經筋所司的運動功能密切相關[10]。運用經筋理論，從經筋力學規律出發，查找筋結點，設計出相應的中醫康復治療方案，可更有針對性的緩解肢體痙攣狀態，改善患肢運動功能，發揮中醫特色優勢。

康復醫學雖屬于現代醫學的一門學科，但康復治療卻是一個系統工程，隨著現代中醫康復理念的提出，以及臨床上對中風病患者康復介入治療后產生的良好效果，醫學界對中風病的中醫康復治療越來越重視[11]。因此，我們需要將康復醫學與中醫學緊密結合，相互借鑒彼此的理論，以期更好地服務于臨床。