美沙酮維持治療脫失影響因素研究進(jìn)展

戴明妹，程曌，曹曉斌

（中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京 102206）

在毒品問題全球化背景下，我國毒品形勢快速蔓延，毒品市場持續(xù)擴大，毒品問題依舊嚴(yán)重。截止到2016年12月底，我國現(xiàn)有吸毒人員250.5萬名（不含死亡人數(shù)、離境人數(shù)及戒斷三年未發(fā)現(xiàn)復(fù)吸人數(shù)），其中，濫用海洛因等阿片類毒品人員為95.5萬名，占38.1%[1]。不安全的注射行為是艾滋病病毒(human immunodeficiency virus， HIV)在阿片類物質(zhì)成癮者中傳播的主要原因。據(jù)國家疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，共用注射器的注射吸毒者達(dá)45.5%，有危險性行為的吸毒者達(dá)11%[2]。吳尊友等人通過研究發(fā)現(xiàn)，HIV在吸毒人群中擴散數(shù)月至1～2年就可使HIV 感染率上升到70%左右[3]。而美沙酮維持治療(methadone maintenance treatment， MMT)在防止HIV傳播及控制阿片類物質(zhì)成癮者毒品濫用方面，發(fā)揮著重要作用。為了有效地遏制注射吸毒在我國的泛濫，我國從2004年開始逐步推廣MMT[4]。

1 MMT脫失的影響

延長受治者保持時間是MMT的主要目標(biāo)[5]。MMT保持率與治療效果成正比，是衡量依從性及評價治療是否有效的一個重要指標(biāo)。受治者保持治療時間在1年以上是確保MMT產(chǎn)生效果的基本要求[6]。有研究表明，僅5%～20%的受治者能夠保持接受10年以上治療[7]，那些中途退出MMT的受治者，82%在1年時間內(nèi)重新開始吸毒行為[8]。同維持治療者相比，脫失者更容易發(fā)生復(fù)吸及HIV感染相關(guān)的高危行為[9]。而目前來看，高脫失率已經(jīng)成為國內(nèi)外MMT發(fā)展的嚴(yán)重阻礙。

2 MMT脫失的現(xiàn)狀

截至2016年底，全國共設(shè)立789個戒毒藥物維持治療門診（含29輛流動服藥車）、600余個延伸服藥點，在治人員16.2萬人；全國共有69家自愿戒毒醫(yī)療機構(gòu)，床位3030張，年均接診87.1萬人次[1]。一項針對全國美沙酮信息管理系統(tǒng)定期數(shù)據(jù)的描述性研究表明，前6個月中斷治療的估計概率為52.5%[10]。袁明聰[11]、率銀良[12]和黃冬瑞[13]等先后報道了我國不同地區(qū)的MMT門診脫失率，分別為59.5%、51.8%和79.1%，脫失率居高不下已經(jīng)成為當(dāng)前MMT項目面臨的最大挑戰(zhàn)。

國外曾對MMT保持情況做過多項調(diào)查：Soyka等通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2694例受治者的6年的保持率為76.6%[14]，而Bell等通過一項在澳大利亞為期5年的研究發(fā)現(xiàn)，45%的患者屬于不連續(xù)性治療[15]。Timko C等通過系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)MMT的保持率存在很大變化性。觀察時間為12個月的隨機對照試驗中，在3、6和12個月的保持率分別為19%～94%、3%～88%和37%～91%[16]。

3 MMT脫失的影響因素

治療前及治療中的因素都會對MMT依從性造成影響。兩者中，治療中的因素影響更大，與此同時，受治者參加MMT前的特征，相對固化不易改變，也對MMT的保持情況產(chǎn)生影響。

3.1 治療前影響因素一般情況主要包括年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、居住狀況、經(jīng)濟狀況、職業(yè)等因素[17-18]。

3.1.1 年齡有研究表明，50歲以上的高年齡組相對年齡較小的受治者脫失率要低，這也是MMT在高年齡群體中產(chǎn)生較好效果的合理解釋[19]。另一項研究表明，年齡在30～39歲組和40～49歲組脫失的風(fēng)險較高。可能是由于30～39歲組和40～49歲組的受治者缺乏生活信念，此外，也存在因同大部分醫(yī)務(wù)人員年齡相近而不聽從醫(yī)生的勸誡、違反門診規(guī)章制度最終被取消服藥資格的脫失情況[20]。

3.1.2 文化程度有研究表明，相比于文盲或小學(xué)水平者，文化程度為大專及以上的受治者更容易退出，可能是文化程度高的受治者因工作的需要（如出差等）而不能按時服藥從而對MMT的保持產(chǎn)生影響[21]。

3.1.3 既往藥物濫用在既往藥物濫用方面，容易退出MMT的受治者大多具有以下特征：采用的吸毒方式為注射吸毒、多種藥物濫用、吸毒時間長、日吸毒量高。研究表明，受治者首次吸毒年齡在30～40歲組比小于20歲組退出風(fēng)險要高[22]，而吸毒年限在5年以上者更易于維持治療[23]。同時，戒毒次數(shù)多[8]、曾經(jīng)脫失[24]是影響受治者保持治療的危險因素。

3.2 治療中影響因素

3.2.1 家庭和社會功能因素有研究通過meta分析發(fā)現(xiàn)，家庭關(guān)系緊張、與吸毒朋友交往是MMT脫失的危險因素[25]。一方面，良好的家庭關(guān)系能夠使人積極向上，從而保持較規(guī)范的行為[26]。另一方面，研究顯示，有脫失經(jīng)歷的受治者與吸毒朋友交往的比例要高于沒有脫失經(jīng)歷的受治者，但在交往次數(shù)上組間無顯著性差異，這提示不論次數(shù)多少，只要和吸毒朋友有來往，都可能會被引誘而再次吸毒甚至造成脫失[27]。

3.2.2 劑量給予有效的治療劑量對于MMT的保持至關(guān)重要。一份跨越23年的美國美沙酮劑量全國水平的研究報告顯示，接受劑量低于60mg/d的受治者所占比例從79.5%降至22.8%。其中，23%的患者仍因接受劑量過低而無法得到有效治療[28]。在接受治療30天后，服用低劑量的MMT受治者更易脫失[29]。曹曉斌等人通過對我國1057名MMT受治者5年治療隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(＞60mg/d)受治者，5年治療的平均保持情況為54.3%，遠(yuǎn)高于低劑量組(＜30mg/d)的36.6%[30]。有研究表明，不同美沙酮服藥劑量的受治者脫失率不同，脫失率隨服藥劑量的增加而逐漸降低。服藥劑量在10ml以下的MMT受治者幾乎全部脫失，而服藥劑量在60ml以上的MMT受治者其脫失率處于較低水平，在30%以下[31]。

3.2.3 副作用美沙酮本身可引起多種不良反應(yīng)，如：惡心、嘔吐、便秘等。通過研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)皮疹的受治者中MMT脫失率明顯增高[32]。

3.2.4 治療滿意度反復(fù)脫失入組者在參與治療的動機、對目前治療的看法及滿意度等方面，均不如長期維持治療者。因此，在MMT中有必要有針對性地調(diào)整干預(yù)措施以激發(fā)患者的治療動機、改善治療看法、提高滿意度，從而達(dá)到改善治療效果的目的[33]。

3.2.5 經(jīng)濟壓力國內(nèi)研究顯示，MMT受治者經(jīng)濟狀況普遍較差，73%的受治者月均可支配收入不足1000元，其每天治療相關(guān)開支（包含交通費及藥費）對個人及家庭構(gòu)成很大的經(jīng)濟壓力，這是影響MMT依從性的一個不利因素[34]。國外研究表明，為MMT受治者提供免費的治療能夠顯著延長其保持時間[35-36]。

3.2.6 參加MMT期間物質(zhì)濫用阿片類物質(zhì)成癮者在參加MMT期間普遍存在使用海洛因等毒品的行為，注射吸毒不能完全避免。研究證實，偷吸、強戒是MMT脫失的重要原因[37-38]。治療期間偷吸可促使MMT受治者發(fā)生焦慮，而焦慮會進(jìn)一步引發(fā)偷吸以逃避現(xiàn)實和緩解壓力，造成MMT效果的降低甚至脫失[39]。MMT受治者多種物質(zhì)濫用的現(xiàn)象較為普遍，酗酒、使用興奮劑等與高危性行為的發(fā)生相關(guān)，而且這些物質(zhì)的濫用對MMT的保持產(chǎn)生影響。具有危險性飲酒行為的受治者，MMT依從性較差[40-41]。同時，藥物濫用是導(dǎo)致MMT脫失的一個危險因素[42-43]。

3.2.7 參加治療時間有研究表明，MMT的前3個月是脫失的危險期，參加時間越長，脫失率越低。治療天數(shù)不足720天的研究對象與治療天數(shù)大于720天者相比，脫失風(fēng)險更高，其中，治療天數(shù)為31～90天的受治者脫失風(fēng)險最高[44]。這可能因受治者入組初期服藥劑量處于調(diào)整階段，對MMT持懷疑態(tài)度，生理、心理狀況不穩(wěn)定，特別是心癮較重，更易發(fā)生偷吸甚至脫失的行為。

4 建議

降低MMT脫失率需要從門診、家庭及社會等多方面采取措施。MMT門診在受治者入組治療時，應(yīng)加強咨詢和治療知識的宣傳，強化MMT是一個長期的維持治療，減少受治者對MMT的認(rèn)識誤區(qū)，同時，與受治者進(jìn)行溝通、了解其特征，進(jìn)而制定出適宜的治療方案；在治療期間，加強尿嗎啡檢測，以及時發(fā)現(xiàn)尿檢陽性的受治者，對其采取針對性的干預(yù)及心理輔導(dǎo)，通過調(diào)整服藥劑量、鼓勵堅持治療等方法，避免脫失。動員家庭的力量，鼓勵家人為其提供幫助，促進(jìn)受治者的心理康復(fù)。政府與社會相關(guān)部門應(yīng)加強社會對MMT受治者的就業(yè)培訓(xùn)，為其提供相應(yīng)的就業(yè)渠道，提高社會生存能力，讓他們真正地回歸社會。