苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙與精神分裂癥共病1例

王文甫，王延峰

（華佑武漢醫院，武漢 430041）

病例簡介：鄧某，男，29歲，離婚。反復濫用冰毒6個月后出現憑空聞語、疑人害等4年，總病期4.5年。于2019-04-11入院。患者于2014年年底因朋友影響首次燙吸冰毒，開始量不大，只幾口，吸后興奮精神好、不睡覺等，以后量不斷加大，最大每天冰毒1g（200元/g），每周2～3次。2015年6月開始出現耳邊憑空聽到有人說話的聲音；看到有人在一起聊天就感覺他們是在談論自己，看電視表演的情節也認為和自己有關系；無故感覺有人要害自己，有人要拿刀砍殺自己；感覺自己被一種儀器控制，自己的行為不受自己控制，自己做的事情，過一段時間自己都感覺不理解，自己怎么會做這些事情；2017年因上述癥狀加重，患者出現用打火機點燃車子油箱、摔砸物品等行為被送入恩施優撫醫院治療，住院2個月左右，診斷“精神分裂癥”給予利培酮、喹硫平等藥物治療好轉出院。出院后患者因服用藥物后整日渾渾噩噩、不能做事等原因未規律服藥，患者憑空聞語、疑人害、行為失常等癥狀時輕時重，嚴重時患者加大利培酮劑量（每天4粒）、喹硫平（具體劑量不詳）治療后癥狀可明顯緩解；無高熱、昏迷、抽搐、自殘、自傷行為、無情緒高漲和低落情況。近一段時間患者每晚服用利培酮3片、苯海索1片、喹硫平（具體劑量均不詳）；精神癥狀不見緩解，故來院就診；近1周來患者精神狀態一般、飲食睡眠差，大小便無明顯異常，體力及體重無減輕。2014年6月以后未再使用過任何毒品。吸毒前無精神異常情況。個人史無特殊；離婚，育有一子，健在；兩系三代無神經及精神病史。體格檢查：體溫：36.5℃、脈博78次/min、呼吸20次/min、血壓114/76mmHg。頭頸部、心、肺、腹、脊椎、四肢及神經系統無異常。精神狀況檢查：意識清晰，定向力準確，接觸被動，問話可答尚切題，有語言性幻聽、被害妄想、關系妄想、物理影響妄想、被控制感。注意力尚集中，情緒較穩定，情感表現尚協調，記憶力下降，生活自理，無自知力。輔助檢查：尿甲基苯丙胺檢測：陰性，尿嗎啡檢測：陰性，尿氯胺酮檢測：陰性 。毛發毒品檢測：甲基苯丙胺類物質小于0.1ng。血常規、尿常規、肝腎功能、心肌酶譜、血糖、電解質等未見異常；傳染三項：梅毒螺旋體抗體：陰性；丙型肝炎抗體：陰性，HIV：陰性；心電圖無明顯異常。入院診斷：1、苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙 2、精神分裂癥

診療過程：患者入院后首選利培酮系統治療，緩慢加至6mg/d，被害妄想、關系妄想、物理影響妄想、被控制感消失，自知力部分恢復，但幻聽一直未消失，患者也認識到，這些聲音是不正常的。加用氯丙嗪合并用藥，氯丙嗪加至200mg,利培酮減至4mg。大約半個月幻聽完全消失，住院2個月，獲臨床痊愈出院。

討論

1.關于診斷問題：本例有反復連續使用冰毒病史6個月，以后出現明顯精神病性癥狀，如幻聽、被害妄想、關系妄想、被控制感，無自知力等；根據ICD-10診斷標準[1]，符合苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙的診斷。但是患者使用冰毒半年后就一直未再使用過任何毒品，入院時尿甲基安非他明定性檢查陰性，特別是頭發甲基苯丙胺檢測小于0.1ng，說明患者近半年內未使用過甲基苯丙胺類物質。而精神癥狀一直未完全消失，使用利培酮治療，癥狀有緩解，因一直未規范用藥，病情時有波動。根據ICD-10診斷標準中停用苯丙胺類物質后，其精神病性癥狀在1個月內部分緩解，6個月內痊愈；該患者停用冰毒已4年，其精神病性癥狀一直未完全消失，病中無情緒高漲和低落等癥狀，故考慮該患者與精神分裂癥共病診斷，可排除情感障礙的診斷。關于合成毒品所致精神病性障礙與精神疾病共病的診斷應該比較常見，但臨床報道不多，值得臨床予以重視。還有一種情況也考慮與精神分裂癥共病的診斷即患者吸毒前有明確的精神分裂癥病史，吸毒后引起精神癥狀復發或加重的患者。

2.關于治療問題：合成毒品所致精神病性障礙的治療，因其與使用毒品有明顯因果關系，其精神障礙是一個自限性病程，加上患者從未使用過抗精神病藥，應該有比較好的效果，一旦這些精神癥狀消失了，只要不再使用該類物質是不可能出現精神病性癥狀的，所以從理論上講沒有必要長期用藥，部分醫師在出院后囑患者堅持使用1～2個月抗精神病藥以防止患者出院近幾個月為復吸高危期，不至于偶爾吸食幾次毒品又出現明顯精神癥狀而住院這個角度考慮也是可取的。但是若診斷與精神疾病共病患者則必需按精神疾病系統足劑量，足療程治療，癥狀消失后維持治療3年，若整個療程病情無波動，可試行停藥，若病情復發，立即再用藥，可能需終身服藥治療。

3.關于共病診斷的相關問題[2]：共病是指同時患有某一疾病之外的其他任何已經存在的兩種或兩種以上的疾病。在精神疾病領域中，共病指多個獨立的精神疾病共存的現象。值得臨床注意的是，雖然他們是獨立的精神疾病，但是，其精神癥狀確高度一致[3]，單憑精神癥狀是無法區別的。精神疾病共患物資濫用的發生率較高，幾乎所有精神疾病與物資使用障礙的共病率都高于普通人群。物質濫用患者與精神分裂癥、心境障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、人格障礙等共病。有研究顯示精神分裂癥患者中物資使用障礙的終身患病率為47%，雙相情感障礙的酒精依賴終身患病率為66%。各類物資依賴者共病其他精神疾病的比例也遠高于普通人群。在物資濫用人群中，50%～70%與其他精神疾病共病，物資濫用最常見共病的是抑郁發作。共病的病因和機制非常復雜，其成因和機制尚無一致的觀點，目前有三種理論假設：精神障礙促進物資濫用的形成；物資濫用誘發/促進精神障礙的形成；物資濫用和精神障礙具有共同的生物、心理、社會學機制[4]。共病的診斷需要詳細的病史資料、體格檢查、專科檢查、實驗室和輔助檢查，所以，要求臨床醫生在收集病歷資料時一定要注意濫用毒品與精神癥狀之間的關系；濫用毒品后多長時間出現精神病性癥狀；濫用毒品之前有無精神異常；停用毒品后精神癥狀消失的時間等。在專科檢查中，要針對病史中的異常情況確定有無精神病性癥狀，是哪一種精神癥狀；要有是否吸食毒品的確實證據，如看見吸毒工具、毒品或親朋好友提供的信息；實驗室檢查的結果，如尿毒品定性檢查，特別是頭發檢查結果。為共病診斷提供切實可靠的診斷依據。