多物質使用伴陣發性室上性心動過速1例

李靜

（華佑醫療集團武漢華佑戒毒醫院 ，武漢 430000）

1 病例介紹

患者敖某，男，60歲，因“反復濫用海洛因22年余”于2018年1月24日入院。患者于1995年12月首次因好奇以燙吸方式使用海洛因，濫用數次后成癮，后用量逐漸加大，未使用肌內注射、靜脈注射等方式。近1年有冰毒、麻古用情況，否認其他物質濫用。入院前海洛因日均用量：0.5g，2～3 次/ d,燙吸；末次吸食海洛因時間：2018年1月24日02:00，燙吸海洛因0.1g及冰毒少許。入院時患者無戒斷不適。患者近期飲食、睡眠一般，小便正常，大便干結。體力、體重無明顯改變。既往史：有“高血壓”病史10余年，血壓最高時達220/120mmHg,不規律使用降壓藥物治療，未監測血壓；有“慢性胃炎”病史10余年，余無特殊病史。個人史、家族史無特殊。入院查體：P：106次/min，BP150/88mmHg（入院后1小時復測BP144/90mmHg,HR 88次/min），神志清楚，對答切題，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓、直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；HR106次/min，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音；腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙腎區無叩擊痛。四肢皮膚未見穿刺針痕，雙下肢無水腫。輔助檢查：尿毒品（三項）檢查：嗎啡 陽性，甲基苯丙胺 陽性，氯胺酮 陰性；血常規、肝腎功能、電解質及心肌酶譜檢查無明顯異常；ECG：HR106次/min，竇性心動過速。入院診斷：1.海洛因依賴綜合征，2.苯丙胺類物質有害性使用，3.高血壓病3級 很高危組。入院后給予美沙酮替代遞減治療，結合物理治療促進腦功能康復，輔以心理疏導及工娛治療。

陣發性室上性心動過速的發生及處理：患者住院第4天停用美沙酮，稍感腰痛，無明顯戒斷癥狀。于15:00洗衣服后突發心悸、胸悶、乏力，無明顯呼吸困難、胸痛、頭暈、黑蒙、惡心、大汗等不適；查體：急性病容，呼吸急促，R22次/min，BP150/100mmHg，P138次/min，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏；雙肺呼吸音粗，心音有力、節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音；腹軟、無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。急查ECG提示：HR174次/min，心律失常 室上性心動過速。立即給予吸氧、口服倍他樂克25mg及舌下含服速效救心丸5丸，并囑患者行Vasalva動作(深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作)約15:35轉為竇性心律，復查ECG提示：竇性心律，HR96次/min；患者心悸、胸悶癥狀明顯好轉。復測BP150/100mmHg,給予依那普利片10mg 降壓、降低心臟后負荷處理。追問病史，患者近1年，有類似情況發作2～3次，持續時間30-60分鐘不等，休息后可緩解，未就診。囑其臥床休息、避免情緒激動、勞累、進食過飽、避免用力大便等，避免額外增加心臟負擔誘發心律失常再次發作；后繼續給于降壓、控制心室率、改善心肌供血等對癥處理，監測血壓波動在 106～130/62～96mmHg，HR 波動在 84～92次 /min，心律失常未再發作，腰痛基本消失，無明顯戒斷癥狀。住院第5天，因個人原因出院；告訴患者及家屬出院后心血管內科診治。最后診斷：1.海洛因依賴綜合征，2.苯丙胺類物質有害性使用，3.心律失常陣發性室上性心動過速，4.高血壓病3級很高危組。

2 討論

室上性心動過速的發病機制及處理：陣發性室上性心動過速為快速性心律失常，其電生理機制[1]主要有異位節律點興奮性升高、觸發及折返活動。（一）異位節律點興奮性升高：心肌細胞在炎癥、缺血、感染、藥物、毒物及電解紊亂等病理因素的作用下，興奮性異常增高發生心律失常。（二）觸發活動：異位節律點的形成，心肌細胞離子活動異常有關。a、離子通道蛋白缺陷：導致除極異常，常見長Q-T間期綜合征，基因遺傳或藥物的不良反應出現Q-T間期延長，可誘發心肌后除極（RonT現象）出現心律失常。b、心肌細胞在感染、缺血、毒物、電解質紊亂等因素下出現離子通道的損害及一過性功能異常，發生后除極，常見原因：低鉀、低鎂血癥時。（三）折返活動：折返是大多數快速性心律失常的發生機制，是指電活動沿著一特定環行通道、周而復始的形成折返性心動過速。沿著折返環路阻斷任何一處都可以終止心動過速。（1）主要表現為：心率多＞160次/min，心率規則；發作性心悸，突發突止，可伴有頭暈、胸悶、氣短、乏力等，少數可引起血流動力學不穩定，低血壓、心絞痛、暈厥及心力衰竭；（2）ECG：a、起始突然，通常由一個房早誘發；b、心率150～250次/min，節律規則；c、逆行型P’波常埋藏于QRS波群內或位于其終末部分；d、QRS波群形態正常，少數伴差傳；e、刺激迷走神經可終止心動過速。（3）心動過速發作時的處理[2]：A、血流動力學穩定者，可先刺激迷走神經（a、頸動脈竇按壓；b、Vasalva動作：即深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作；c、引吐；d、壓迫眼球）。B、藥物治療：使用藥物時心電監護，當室上速終止或出現明顯的心動過緩或傳導阻滯時立即停藥。①首選腺苷（6～12mg，快速靜脈推注）或三磷酸腺苷（ATP，5～20mg快速靜脈推注）；②維拉帕米（首次5mg，無效時10分鐘后再注射1次），合并心力衰竭、低血壓、緩慢性心律失常或寬QRS波群心動過速不宜選用；③普羅帕酮（70mg溶于葡萄糖液中緩慢靜脈注射），無效，20分鐘后可重復注射；④靜脈注射洋地黃，因起效慢很少用，適用于伴心功能不全者；⑤其他藥物：β受體拮抗劑（艾司洛爾）、胺碘酮等，但有效性不高。C、出現血流動力學障礙時（心絞痛、低血壓、心力衰竭等）立即電復律，已使用洋地黃者禁用。

患者住院期間活動后突發心悸、胸悶、乏力癥狀，近1年有類似情況發作，持續時間30～60分鐘不等，休息后可緩解甚至癥狀消失，結合臨床表現及心電圖檢查，支持“心律失常陣發性室上性心動過速”診斷，患者無血流動力學不穩定，給予刺激迷走神經及藥物倍他樂克治療后轉為竇性心律。本例患者，既往有“高血壓病史”多年，ECG檢查無左心室高電壓表現，暫不考慮高血壓心臟病所致心律失常；既往無冠心病等器質性心臟病病史，也不考慮為此類疾病所致的心律失常。有多種精神活性物質濫用，特別是合并使用苯丙胺類物質，需考慮心律失常有可能與多種精神活性物質濫用影響有關。

臨床工作中成癮物質濫用者合并使用多種物質現象逐漸增多，如傳統毒品、新型毒品疊加濫用情況，無論使用傳統毒品還是新型合成毒品，均會對心血管系統造成影響。海洛因心血管系統的影響[3]：心動過緩、傳導阻滯、血壓下降。苯丙胺類物質對心血管系統影響：直接損害心肌細胞，表現為心肌酶學異常；激動腎上腺素受體促進去甲腎上腺素釋放，激動α、β受體，出現心肌收縮力增強，心輸出血量增加，心動過速和心律失常[4]。海洛因及苯丙胺類物質濫用患者在戒斷過程中均可出現心慌、心率增快，血壓升高，可加重心臟負荷。勞累、情緒激動、飽食、用力大便等增加心臟負荷情況下可誘發心律失常的發作，以及心肌細胞損害、心肌離子活動異常均可導致心律失常，出現血流動力學障礙時，可發生心絞痛、心源性休克、心功能不全，甚至猝死。雖然多種物質使用伴陣發性室上性心動過速病例不多見，但仍應引起我們的高度重視：常規行電解質、心肌酶譜檢驗及心電圖檢查，及早糾正電解質紊亂穩定心肌細胞膜，密切關注心肌酶學改變及癥狀發作時心電圖動態改變情況，及早干預處理，避免不良醫療事件發生。