女性膀胱頸梗阻診治體會

程全科 吳國英 王 凱

解放軍第989醫院泌尿外科，河南平頂山 467000

隨著人口的老齡化，臨床上越來越多的女性出現排尿困難及尿頻、尿急的LUTS癥狀，經過尿流動力學與膀胱鏡檢查，部分患者確診為膀胱頸梗阻，通過手術的方法治療，獲得滿意的治療效果。現總結分析我院2008年8月～2017年8月確診為膀胱頸梗阻的57例患者，通過尿道切開女性膀胱頸5、7點鐘，保留6點鐘膀胱頸組織的手術方法治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過尿流動力學及膀胱鏡檢查確診為膀胱出口梗阻的女性患者57例，排除糖尿病、腦血管疾病、外傷、盆腔手術引起的神經源性膀胱，年齡37～78歲，平均53歲，病史2～5年，25例主訴尿頻、尿不凈者、排尿困難，13例主訴尿頻、尿痛、反復泌尿系感染，14例主訴尿頻、排尿費力、夜間遺尿者，5例以排尿困難、腰痛為主訴就診，影像學上提示膀胱殘余尿增多者37例（150～600mL），有雙腎積水，雙側輸尿管擴張者12例。血肌酐升高者8例（血肌酐值143～230.5mmol/L）。尿流動力學檢測：最大自由尿流率2～10.5mL/min，44例患者壓力流率測定存在高壓低流，最大逼尿肌壓47～91cm H2O，CMG測定時15例患者膀胱逼尿肌明顯有收縮，但無尿液排出，余34患者最大尿流率2～7mL/min。8例患者膀胱鏡下可見明顯肌小梁及小室形成，排尿期未見明顯膀胱逼尿肌收縮。57例患者尿道壓測定最大靜態尿道壓均＞81cm H2O。膀胱鏡檢查明顯可見膀胱頸后唇抬高，膀胱頸僵硬，頸口開閉緩慢，呈橢圓形或近似方形而不是圓形閉合，肌小梁、小室在膀胱腔內可見，部分有膀胱憩室形成。

1.2 手術方法

依據尿流動力學檢查Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O為膀胱頸梗阻的診斷標準，或以膀胱鏡下有明確的膀胱內肌小梁形成，膀胱頸內口開口不圓，膀胱頸后唇抬高為膀胱頸梗阻為診斷標準，采用硬膜外麻醉，取截石位，行尿道膀胱頸電切開術，電切功率130W，電凝功率60W，手術時保留6點鐘膀胱頸組織，分別切開膀胱頸的5點鐘及7點鐘位置，深度切至可見膀胱頸纖維環完全切斷，隱約可見脂肪組織，切開寬度1～1.5cm，手術后膀胱鏡檢查，膀胱頸內口閉合呈圓形，膀胱頸口變柔軟，壓迫膀胱排尿試驗尿流通暢。術后留置F20號三腔氣囊尿管3～5d。

2 結果

57例患者手術時間10～25min，手術出血量5～30mL，切除標本病理報告均提示膀胱頸纖維化伴炎性細胞增多，結締組織增生。所有患者術后拔除尿管均排尿通暢，術后隨訪3個月～3年，所有患者術后均無出現尿失禁、尿瘺情況，尿頻癥狀明顯好轉或消失，術后出現泌尿系感染的8例，尿培養大腸埃希菌感染，經抗感染治療，癥狀好轉。復查最大自由尿流率測定15～28mL/min，膀胱殘余尿量0～20mL，遺尿患者癥狀消失，雙腎積水患者彩超復查腎積水明顯好轉，有1例患者腎功仍高，血肌酐130mmol/L，余均恢復正常。

3 討論

伴隨人們生活水平的增高，對生活質量的要求也越來越高，出現下尿路癥狀（LUTS癥狀）的女性患者也越來越多，在臨床上有相當多的患者可能是因為尿頻、排尿不暢被誤診為泌尿系感染而多次就醫，且治療效果不佳，其中一部分患者其實因膀胱頸梗阻引起的繼發性排尿期癥狀、繼發儲尿期癥狀，導致腎功能損害。

女性膀胱頸梗阻（female bladder outlet obstruction，FBOO），又稱 Marion氏病，早于 1933年Marion最先提出來，中老年女性多見，由于慢性炎癥長期刺激膀胱頸部，引起膀胱內壁纖維組織增生，生理解剖改變，從而產生的機械性梗阻，又稱膀胱頸硬化癥。Patel等[1]報道占女性排尿異常的2.7%～29%，Al-shahrani等[2]認為在有下尿路癥狀的女性中女性膀胱頸梗阻達19.4%～25.5%。

近年來，伴隨尿流動力學在臨床上的推廣應用，其檢查結果是臨床上下尿路功能障礙分型的金標準。對患者排尿障礙的類型可做出明確診斷，能為臨床治療提供確切依據。膀胱頸梗阻的患者，尿流動力學上表現為最大自由尿流率及平均尿流率明顯降低，壓力-流率測定時在排尿期可見膀胱逼尿肌主動收縮明顯，表現為高壓、低流現象，伴或不伴有殘余尿量增多。對于女性膀胱出口梗阻的診斷標本AKikuala[3]提出了Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O的診斷標準，而鄧曉俊等[4]則提出Qmax＜15mL/s，Pdetatmax≥30cm H2O的標準。而我們采用Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O的標準。

長期伴有膀胱出口梗阻的患者，可繼發性膀胱逼尿肌代償性增厚增粗，患者膀胱鏡下多表現為肌小梁形成，甚至出現膀胱憩室形成。因纖維條索帶的形成，膀胱頸表現僵硬，柔軟性消失，鏡下可見膀胱頸內口呈橢圓形或不規則閉合。尿流動學檢查結合膀胱鏡檢查，是確診膀胱出口梗阻的金標準。但是對于一些老年女性患者，如果病史很長，膀胱鏡下有明確的肌小梁、小室形成，膀胱頸硬化，即使尿動力學檢查提示膀胱逼尿肌無明顯收縮，無高壓-低流現象，筆者亦可認為是由于長期梗阻導致的膀胱逼尿肌老化，膀胱功能失代償，如有腎積水，膀胱殘余尿量明顯增多，仍可建議行手術治療，減少膀胱出口壓力，以達到排尿順暢。本組57例患者中有8例患者尿流動力學檢查提示膀胱逼尿肌無收縮，但膀胱鏡下有明確的肌小梁形成，且有殘余尿增多，夜間遺尿，手術后殘余尿量減少，自覺排尿通暢，夜間遺尿消失。其原因是女性患者因尿道較短，許多病人僅僅依靠腹壓即可完成排空尿液，故對于膀胱逼尿肌收縮力減退的女性病人如不存在膀胱出口梗阻，一般情況下不易引起膀胱殘余尿明顯增多及腎臟積水，對于膀胱逼尿肌及外括約肌協同失調的患者，采用針灸及口服α-受體阻滯劑治療能夠取得較好的療效；對于確診的膀胱出口梗阻患者，筆者認為應用經尿道膀胱頸切開手術治療，效果顯著，臨床癥狀滿意。

對于手術治療女性膀胱頸梗阻臨床上已有許多報道[5-15]，有將5～7點鐘處膀胱頸后唇與膀胱三角區切平坦外加5、7點切開，有3、6點鐘及9點鐘切開術，有膀胱頸后唇電切術，有等離子電切術，還有用激光膀胱頸切開術。而我院采用運用電切環切開膀胱頸5點鐘及7點鐘，保留6點鐘處膀胱頸組織的方法，其優點可以明顯減少尿失禁的發生。原因是6點鐘處膀胱頸組織的保留，就相當于行前列腺電切時保留男性前列腺增生患者的精阜一樣，只要膀胱頸完全切開，增生的纖維環切斷，術后膀胱頸變柔軟，排尿時膀胱頸可以完全開放，排完尿膀胱頸內口可以嚴密閉合，能有效防止尿失禁的發生。但術中電切時筆者認為最好采用細的電切環，運用小功率電切及電凝（電切130W，電凝60W），電切時完全切開膀胱頸，斷開纖維條索，電凝時輕點即離，防止過多損傷尿道組織引起術后疤痕形成導致膀胱頸攣縮。術前30min及術后給預防性應用抗菌素，防止繼發性感染。

總之，對于臨床上以下尿路LUTS就診的女性患者，應在排除泌尿系感染后常規行尿流動力學檢查及膀胱鏡檢查，明確診斷，排除膀胱頸梗阻。對于確診膀胱頸梗阻患者，經尿道膀胱頸切開術是其首選治療方案，效果確切，值得在臨床上應用與推廣。