淺析慢性腎臟病心臟損害的病因病機

沈金峰，楊云琪，黃偉，羅富里，晏子友

(江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330006)

慢性腎臟病 (CKD)已經成為全球性一個嚴重的公共健康問題[1]。慢性腎臟病患者易發(fā)生心血管疾病，而心血管疾病(CVD)是慢性腎臟病患者死亡的主要原因。慢性腎臟病合并的心血管疾病以充血性心力衰竭、左心室肥厚、冠狀動脈疾病、周圍血管病變和腦卒中等為主[2]。如何降低CVD發(fā)生的風險，延緩CKD進展尤為重要。我們結合臨床及相關文獻探討慢性腎臟病伴心血管疾病的病因病機，為中醫(yī)藥治療慢性腎衰病伴心血管疾病提供可靠依據(jù)。筆者將從腎與心的關系、慢性腎臟病伴心血管疾病的病因、慢性腎臟病伴心血管疾病的病機、慢性腎臟病伴心血管疾病的治療等方面來闡述本文。

1 腎與心的關系

古籍對于腎與心的關系早有記載。《難經·四十二難》載：“心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合 ……腎有兩枚，重一斤一兩。”這是對于心臟及腎臟解剖的認識。皇甫謐《針灸甲乙經·五臟五官》曰：“夫心者，火也；腎者，水也，水火既濟。”闡述了心為火臟，腎為水臟，心腎互濟互助。楊上善在《黃帝內經太素校注》指出“循腎脈注心”說明心腎經脈相通。王叔和在《脈經》提及“心腎相乘”的脈象，暗示心腎血脈相通。嚴用和在《遺濁》提出“治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固”,心腎不交易致精微流失。劉完素《素問玄機原病式》云：“腎水真陰本虛，心火狂陽。”腎水不足，易致心火旺盛。李杲《脾胃論》曰：“腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣”，心腎水火相濟則中焦陽氣充足。朱丹溪《格致余論》指出“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”指出心火在上宜降，腎水在下宜升，水火相濟，上下相資，是生命之源。《周慎齋遺書》中言: “心腎相交，全憑升降。 而心氣之降，由于腎氣之升; 腎氣之升，又因心氣之降。”現(xiàn)代醫(yī)家將心腎的關系概括為“水火既濟、精神互用、君相安位”[3]。病理狀態(tài)下，心腎失常，引起心腎陰陽失調、精氣不交、神志失常、經絡不通、升降失常，而出現(xiàn)不寐、心悸、心痛等心臟疾患。

2 慢性腎臟病伴心血管疾病的病因

慢性腎臟病伴心血管疾病發(fā)生發(fā)展與吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、貧血、高同型半胱氨酸血癥和營養(yǎng)不良等因素相關[4]。慢性腎臟病患者腎陽虧虛，引起心氣、心陽不足，導致血脈失溫，陽氣匱乏，痰濁、水飲、瘀血等陰性病理產物產生，痹阻心脈，而致心痹等病癥；腎陰虧虛，腎水不能上濟于心致心陰不足，心火旺盛，加重陰虛。患者飲食失常，酒類、酸類、糖類、脂類物質攝入過度，損傷脾胃，運化無力，使得這些物質內蘊血府，釀成脂毒、糖毒、酸毒，潛藏人體，使侵襲力增加，血液黏度增加，致痰瘀毒形成。慢性腎臟病患者常出現(xiàn)胃腸黏膜水腫及毒素蓄積胃腸，使得食欲下降，脾胃失養(yǎng)，氣血生化無源，加上腎臟損害，常出現(xiàn)低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、貧血等癥狀，消耗人體正氣，加重正虛，導致心脈、心神失養(yǎng)。慢性腎臟病患者由于正氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受外邪侵擾，屢發(fā)屢重，加速病情進展。慢性腎臟病患者心理承受巨大壓力，憂思傷脾，使得津液輸布失常，化為痰濕。慢性腎臟病腎小球濾過率下降，導致水鈉潴留，使得濕濁等病理產物產生，水病及血，易致血瘀。鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進易使患者心血管發(fā)生鈣化，增加心血管事件，而血管鈣化往往因痰瘀堆積所致。慢性腎病的發(fā)生與細胞因子、生長因子、炎癥因子釋放相關，這些細胞因子、生長因子、炎癥因子也能促進心血管疾病的發(fā)生。慢性腎臟病發(fā)生易致臟腑功能失調，出現(xiàn)濕、瘀、毒病理產物，這些病理產物又促進了心血管疾病的發(fā)生。

3 慢性腎臟病伴心血管疾病的病機

在中醫(yī)古籍中并無“慢性腎臟病心血管疾病”病名或病癥的記載。根據(jù)其發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，可將其屬于“關格”“水腫”“胸痹”等范疇。吳國偉等[5]認為慢性腎臟病并發(fā)心血管疾病病機為本虛標實，本虛以脾、腎、心虧虛，邪實以水濕、濁毒、瘀血積聚體內。筆者團隊結合文獻及臨床體會，認為慢性腎臟病伴心血管疾病的病機為“正虛邪伏”。正虛以心、脾、腎虧虛為主，邪伏以水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪為主，且水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪是在虛的基礎上產生的病理產物。虛是慢性腎臟病伴心血管疾病始因。本病病位主要在心、脾、腎。腎主一身陰陽，腎陰不足，心脈失養(yǎng)；腎陽虧虛，君火不明，陽虛陰盛，易使水、濕、痰、濁、瘀等陰性病理產物化生。腎為水臟，主津液，若腎氣虧乏，氣化無力，致水液停聚，水飲泛于心致胸悶喘咳；水濕同源，濕聚成濁，煉津化痰，痰易阻氣機，氣滯則血瘀，導致痰瘀互結。濕濁蘊結，蘊蓄不解，釀為濕熱。因于虛而致瘀，氣虛血運不暢而致瘀，陽虛血液失溫而致瘀，陰虛、血虛致血液枯竭，津虧載血無體而致瘀，瘀血貫穿慢性腎臟病伴心血管疾病始終。《血證論》曰：“其血既病則亦累及水”,又云:“血不利則為水”，血脈不暢，必將影響水液運行，致水液停聚；《活血化瘀專輯》曰：“病水者，亦未嘗不病血也”。水病累及血，血病累及水，交織為病；瘀血內停，血脈不通，必將影響氣的運行，氣行則水行，氣滯則水停；水病及血，血病及水，互相致病；腎失蒸騰氣化，小便失利，使得肌酐、尿素氮、酸性物質毒素等無法排出，蓄于血中，化變濕毒；水濕、痰濁、氣滯、血瘀、毒邪蓄積體內,不得化解,化變?yōu)闈穸尽龆尽岫尽⑻刀尽岫荆瑐π哪I，導致心腎損害。虛實互為因果,形質化變,交錯為患,每因感受誘因自內外發(fā)而為病。水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪并不是單獨致病，往往是相互夾雜，相互影響。

4 慢性腎臟病伴心血管疾病的治療

慢性腎臟病伴心血管疾病病因病機較為復雜，導致治療較為困難。屬本虛標實之證,本虛以心、脾、腎虧虛為主，而水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪為標。在臨床治療中需辨標本，審虛實，區(qū)輕重，辨病辨證相結合。《素問 ·標本病傳論》曰:“病發(fā)而有余,本而標之,先治其本,后治其標。” 本病發(fā)生因腎臟受損引起，治療當以顧腎為主，兼顧其心。心腎同治，達到心腎相交，疾病可以得到有效緩解。臨床上根據(jù)陰陽的偏盛偏衰，病邪的夾雜,采取相應的治療。

4.1 補益心脾腎

慢性腎臟病伴心血管疾病發(fā)生發(fā)展與心、脾、腎虧虛密切相關。《醫(yī)宗必讀》載：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。腎為一身陰陽之根本，若腎陰腎陽虧虛，必將影響臟腑功能，導致心腎不交，脾腎失調。臨床中若腎陰虧虛應以六味地黃丸為主，加枸杞子、覆盆子之品。補腎陽以金匱腎氣丸為主，佐以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿。在臨床中無論腎陰虛、腎陽虛都會適當添加黨參、黃芪之品，助心脾腎氣運、氣行。現(xiàn)代研發(fā)現(xiàn),黃芪不僅對心血管疾病(心力衰竭、冠心病合并心絞痛、心律失常、病態(tài)竇房結合征等)有較好的治療效果[6]，還具有保護腎臟，延緩腎纖維化進展，同時具有改善血流動力學、炎癥、營養(yǎng)不良、貧血等作用，延緩慢性腎衰病伴心血管疾病的進展[7]。慢性腎衰病伴心血管疾病，患者臟腑虛損失調，病理產物蓄積，屬于虛實夾雜,若補益不慎，易致邪氣內斂,釀成他患。慢性腎臟病伴心血管疾病畢竟以虛為本，多見臟腑功能虧虛，恢復臟腑的功能，應遵守“治本當緩，治標當急”的治療原則。不僅要祛除病邪，更要顧護正氣。在治療過程中既不能一味補益，也不可單純攻伐，一味補益恐閉門留寇，邪氣潛留，單純攻伐又使臟氣耗損，因此需要攻補共奏，標本兼顧。由于本病病機錯綜復雜，要內外結合治療，才能充分清除體內病邪。

4.2 驅除病邪

慢性腎臟病伴心血管疾病主要的病理產物為水濕、痰濁、氣滯、血瘀、毒邪。在慢性腎臟病1～2期伴心血管疾病以氣滯、水濕、瘀血為主，此時毒邪并不甚，當以行氣利濕化瘀治之。慢性腎臟病3～4期伴心血管疾病以水濕、氣滯、痰濁、瘀血加重，逐漸釀成濕毒、瘀毒、痰毒，此時以理氣通瘀，化痰祛濕為主。慢性腎臟病5期毒邪彌漫三焦，以解毒泄?jié)帷⑼ǜ疃尽⒒钛麧瘛Ｔ谥委熉阅I臟病伴心血管活血利濕之法需貫穿治療始終。若水濕較重，可采用苓桂術甘湯、真武湯加減。王慧敏等[8]發(fā)現(xiàn)真武湯可進一步改善Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征患者心臟及腎臟功能,對心臟及腎臟起到同步保護作用。蔣飛等[9]發(fā)現(xiàn)苓桂術甘湯合升降散，可以改善Ⅳ型心腎綜合征心、腎功能，且無明顯不良反應發(fā)生。若瘀血較重，可用桃紅四物湯加澤蘭、益母草、丹參飲、補陽還五湯等。桃紅四物湯不僅能有效保護其殘存腎功能,抗腎臟纖維化[10]，還能改善冠心病、心力衰竭患者癥狀，起到保護心臟的作用；若痰濁較重，可用二陳湯加減化痰祛濁。若濁毒較重，當以通腑泄?jié)幔宄舅亍，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)大黃及其活性成分可以改善殘余腎的高代謝狀態(tài)、抑制腎間質纖維化與腎小管萎縮，改善脂質代謝異常,延緩慢性腎臟病的進展[11]。

慢性腎臟病常伴心血管疾病的發(fā)生,筆者認為本病的病機為正虛邪伏，正虛是慢性腎衰病伴心血管疾病發(fā)病的始因，水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪是本病發(fā)生發(fā)展的重要病理產物。在治療上需標本兼顧，扶正以補脾腎為主，扶正是為了更全面祛除水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪。筆者從正虛邪伏進一步認識了慢性腎衰病伴心血管疾病的病機，一方面拓寬了中醫(yī)腎臟、心臟病學理論，另一方面也為中醫(yī)治療慢性腎臟病伴心血管疾病提供了新思路和方法。