清熱化瘀方治療非增殖期糖尿病視網膜病變的臨床觀察

李春敏

0引言

糖尿病主要是由于胰島素代謝異常，導致全身各系統的器質性和功能性變化，主要涉及神經、血管、微循環等。糖尿病視網膜病變(DR)是高糖環境下血管微循環的重要表現之一，其通過血液生化性質的改變，引起血管內皮細胞功能異常，導致視網膜血管屏障損壞，是糖尿病的重要并發癥[1]。DR從血管瘤形成、黃斑水腫、新生血管到后期累及視網膜，最終導致失明，使患者的生活質量嚴重下降，故對DR的早期治療顯得尤為重要。臨床根據視網膜上是否有新生血管網將DR分為非增殖期糖尿病視網膜病變(NPDR，無新生血管)和增殖期糖尿病視網膜病變(PDR，有新生血管)[2]。臨床實際診療過程中，NPDR患者除個別重度伴白內障需行激光光凝手術外，多數中輕度NPDR患者主要的治療原則為控制血糖、血脂、血壓，改善眼部癥狀，延緩病情發展，定期監測[3]。從中醫角度而言，糖尿病屬“消渴病”，其引起的視網膜病變定義為“消渴目病”，主要病機為因虛致病、精血虧虛，視為陰虛為本，燥熱為表，多為“瘀熱阻絡型”[4]。中醫對于“瘀熱阻絡”辨證施治的基本觀念與西醫不謀而合，故探索中藥在NPDR治療中的作用富有極大意義。本研究通過對我院2016-06/2017-12期間收治的NPDR患者進行分組，分別采用常規西藥治療[5]和清熱化瘀方治療，對清熱化瘀方在改善NPDR患者臨床癥狀方面的作用和療效進行前瞻性研究，現將結果匯報如下。

表1兩組患者眼底病變改善情況

組別眼數顯效有效無效惡化平均Ridit值uP對照組429102210.423試驗組421320900.5782.4610.03

注：對照組：采用羥苯磺酸鈣膠囊治療；試驗組：采用清熱化瘀方治療。

1對象和方法

1.1對象選取2016-06/2017-12期間于我院眼科就診的中醫辨證施治診斷為“瘀熱阻絡型”[6]的NPDR患者84例，均為單眼患病，根據隨機數字表法[7]分為對照組和試驗組。對照組患者42例，其中男20例，女22例；年齡54～69(平均58.23±9.28)歲，DR病程3～17(平均11.34±5.71)a。試驗組患者42例，其中男19例，女23例；年齡50～71(平均59.11±10.66)歲，DR病程5～16(平均10.79±5.16)a。兩組患者年齡、病程、性別構成比等一般情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會審查，所有患者均告知相關情況并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)確診為2型糖尿病，血糖控制尚可(空腹血糖<8.0mmol/L)[8]；(2)符合中華醫學會眼科學會眼底病學組確立的糖尿病視網膜病變診斷標準，NPDR分級為Ⅰ～Ⅲ級[9]；(3)根據中華中醫藥學會發布的《糖尿病中醫防治指南》證候診斷為“瘀熱阻絡型”(視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細無力)[10]。

1.1.2排除標準(1)合并其它全身系統疾病或可能影響本研究結果的眼部相關疾病；(2)眼部病變情況難以評價或已進行激光手術治療；(3)合并糖尿病其它急性并發癥，如急性感染、酮癥酸中毒等；(4)依從性較差或不能堅持治療者；(5)孕期或哺乳期女性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均進行基礎降糖治療，同時降血壓，調血脂，調節血糖穩定，預防并發癥[11]。對照組患者采用羥苯磺酸鈣膠囊治療，0.5g/次，2次/d。試驗組患者采用清熱化瘀方治療，方劑：元參15g，天冬15g，花粉15g，赤芍 15g，虎杖20g，生石膏20g，生山楂 20g，桑白皮10g，白芷10g，白花蛇舌草30g。統一由我院負責代煎，每次煎藥汁約600mL。每日一劑，每日3次，每次溫服200mL。兩組患者均持續治療6wk。

1.2.2檢查方法及評定標準

1.2.2.1視力檢查分別于治療前和治療6wk后檢測視力，結果采用LogMAR視力記錄并進行統計分析。視力評定標準[12]：視力提高≥4行為顯效；視力提高≥2行為有效；視力變化<2行為無效；視力降低>2行為惡化。

1.2.2.2眼底鏡檢查分別于治療前和治療6wk后采用眼底鏡觀察眼底病變情況。眼底病變評定標準[13]：視網膜微血管瘤數由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失；眼底出血量由(+++)減少到(+)，或由(++)到消失；滲出量由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失，符合上述條件2項以上者為顯效，符合上述條件1項以上者為有效，否則視為無效，視網膜新生血管形成等增殖性改變視為惡化。

1.2.2.3眼底熒光血管造影檢查分別于治療前和治療6wk后進行眼底熒光血管造影檢查，微量過敏試驗確定患者無過敏反應后，在4～5s內快速肘靜脈推入200g/L熒光素鈉3mL，用眼底鏡觀察眼底圖像。眼底熒光造影檢查結果評定標準[14]：視網膜平均循環時間明顯縮短；黃斑水腫程度明顯減輕；視網膜毛細血管無灌注區縮??；血管滲漏明顯減輕，符合上述條件2項以上者為顯效，符合上述條件1項以上者為有效，否則視為無效，視網膜毛細血管無灌注區擴大，黃斑水腫加重，血管滲漏增加視為惡化。

臨床療效評定標準[15]：(1)顯效：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查結果均為顯效；(2)有效：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查結果至少一項為有效，其余為有效或顯效；(3)無效：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查中結果至少一項為無效，其余為無效或有效或顯效；(4)惡化：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查結果至少一項為惡化，其余為惡化或有效或顯效。有效率=(顯效眼數+有效眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：采用SPSS 17.0進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料的組間比較采用Ridit比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者視力情況治療前，對照組和試驗組患者視力分別為0.80±0.23和0.83±0.27，差異無統計學意義(t=1.664，P=0.581)。治療6wk后，試驗組患者視力(0.21±0.11)明顯優于對照組(0.30±0.13)，差異有統計學意義(t=3.425，P<0.001)。

2.2兩組患者眼底改善情況治療6wk后，試驗組患者眼底改善有效率(78.6%)高于對照組(45.2%)，兩組患者眼底病變改善情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者臨床療效的比較本研究兩組患者均配合治療，無脫離隨訪現象，治療過程中未發生不良反應。治療6wk后，試驗組患者臨床療效有效率(71.4%)高于對照組(40.5%)，兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者臨床療效的比較

組別眼數顯效有效無效惡化平均Ridit值uP對照組42892410.431試驗組4210201200.5692.1960.03

注：對照組：采用羥苯磺酸鈣膠囊治療；試驗組：采用清熱化瘀方治療。

3討論

DR是糖尿病的主要并發癥之一，其發病率及嚴重程度與糖尿病病程及發病年齡呈正相關。調查顯示，糖尿病病程超過10a的人群中，并發視網膜病變的患者約占1/2[16]。關于DR的發病機制和病因尚未完全探明。目前主流觀點認為，DR是體內高糖環境導致的微循環病變，使局部的視網膜毛細血管網受損，主要表現為腫脹、變形，影響局部血液供應和微循環組織液回流，進一步產生黃斑水腫、局部出血、損失視力，最終導致失明[17]。關于DR的發病機制也有氧化應激損傷、蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等多種學說。根據眼底表現，DR可分為6期，Ⅰ～Ⅲ期稱為NPDR，Ⅳ～Ⅵ期稱為PDR。輕中度NPDR主要以內科保守治療為主，主要原則是控制血壓、血糖、血脂，緩解局部癥狀，提高患者生活質量；重度NPDR及PDR則多數需要激光手術治療。保守治療臨床常使用羥苯磺酸鈣膠囊改善局部循環[18]。

從中醫范疇而言，糖尿病屬“消渴病”類。消渴目病在中醫表現為“視瞻昏渺”、“暴盲”、“云霧移晴”、“血灌瞳神后部”?；静C為陰津虧耗，燥熱偏盛。日久發病，病情失控，則陰損及陽，熱灼津虧血瘀，而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，絡脈瘀阻，經脈失養，氣血逆亂，以致目盲[19]。目前已有文獻探究了中藥在DR治療中的作用[20]。本研究主要針對瘀熱阻絡型NPDR進行中藥治療，觀察其療效并與常規西醫進行對比。結果表明，羥苯磺酸鈣治療NPDR對視力、眼底病變情況均有改善作用，而采用清熱化瘀方治療NPDR，治療6wk后試驗組患者視力、眼底改善情況及臨床療效均優于對照組，表明清熱化瘀方治療NPDR更具優勢。趙紅姝[21]研究顯示，采用中醫組方丹參滴丸+高山紅景天+葛根素等中藥方劑在手術后治療NPDR取得了較好的輔助效果，能夠改善患者視力，延緩病情發展，更關鍵的是其對于原發病即糖尿病亦有較好的療效。筆者認為，中藥治療不應局限于輔助治療。本研究采用的清熱化瘀方由元參、天冬、花粉、赤芍、虎杖、生石膏、生山楂、桑白皮、白芷、白花蛇舌草等十味中草藥構成，以元參、天冬涼血滋陰，赤芍、虎杖散瘀止痛為君；輔以生石膏、白花蛇舌草清熱解毒，桑白皮、白芷祛病除濕；加之花粉輕身益氣 、生山楂行氣散瘀，具有清熱化瘀、瀉火解毒之功效。此外，藥理學研究顯示，上述中藥能夠調節血脂，改善高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平，亦可以通過VEGF因子調節血管活性，這也是我們進一步研究的內容。

綜上所述，清熱化瘀方用于治療NPDR具有較好的療效，這也為傳統中藥在現代醫學領域的發展提供了新的啟示和參考。