后鞏膜加固材料在高度近視眼手術治療中的應用進展

張景尚，萬修華

0引言

高度近視是眼科常見的疾病，并且隨年齡增長近視度數不斷加深，眼軸不斷增長，目前的手術治療主要是后鞏膜加固術[1]，通過植入加固材料加強高度近視眼球后部薄弱的鞏膜，通過炎癥反應、肉芽新生血管形成、纖維結締組織增生、瘢痕形成等，加固材料與自身鞏膜融合后鞏膜強度和彈性的增加，可以有效控制病理性近視的眼軸延長，改善患者視力[2]。隨著近年來技術的不斷發展，后鞏膜加固術的加固材料也不斷的優化完善。后鞏膜加固術的材料可以分為生物性材料和合成材料，其中生物性材料主要包括心包膜、異體鞏膜、臍帶、硬腦膜、去細胞異體真皮等；非生物性的合成材料主要包括有聚酯纖維網即滌綸片、明膠海綿及等離子體化學改進物等。因此，本文對后鞏膜加固術中加固材料在臨床中的應用進行簡要綜述。

1生物性材料

生物性材料的優點是可以直接在相應組織上取材，進一步加工后，就可以直接使用，不用等待技術的發展和材料的限制，所以應用比較廣泛，但是有些生物材料會引起輕度排斥反應，所以應用時還是要引起注意。

1.1心包生物材料牛心包生物材料已經廣泛應用于心胸外科、腦外科、口腔科、骨科及泌尿外科等諸多醫學領域[3-5]。在眼科臨床方面，有將牛心包生物材料應用于義眼臺植入[6]，角膜穿孔修補[7]，眼瞼整形手術[8]等，說明牛心包材料生物耐受性良好。周希彬等[9]對健康成年純種新西蘭白兔，隨機分為4組，分別使用未交聯的牛心包生物材料、中度交聯的牛心包生物材料、高度交聯的牛心包生物材料和使用人鞏膜組織行后鞏膜加固術，術后定期觀察。結果表明交聯后的牛心包機械強度大大提高，中、高度交聯的牛心包均可用于后鞏膜加固術，其遠期效果優于人鞏膜及未交聯的牛心包材料。Yan等[10]也將人工心包材料用于兔子的動物實驗，在移植10mo后對加固后的鞏膜和未加固后的鞏膜進行彈性系數的分析。進行人工心包膜加固的兔鞏膜與對照眼相比彈性系數是明顯增加的。結果表明在后鞏膜加固術中，人工的心包膜材料對于鞏膜的加固是有幫助的，有助于對高度近視的控制[10]。國外曾有應用牛心包生物材料行后鞏膜加固術治療病理性近視的報道[11]，經過4a隨診觀察近視穩定者占88.3 %～ 92.6%，有效性得到充分的證實。易姝等[12]采用牛心包膜對40眼高度近視進行了后鞏膜加固術手術治療，與未做手術的對照組相比，術后矯正視力的增加更多，眼軸增長和等效球鏡增長較低，均具有統計學差異，術后未出現視網膜脫離、眼前節缺血綜合征、排斥反應、眼內出血等嚴重并發癥。表明牛心包材料應用于后鞏膜加固術可以安全、有效地阻止青少年病理性近視的眼軸延長、控制近視進展，并能提高視功能。因此牛心包生物材料能為開展后鞏膜加固術提供豐富的材料來源,從而應用前景廣闊。

1.2異體鞏膜材料異體鞏膜組織材料是一種同源材料，與鞏膜組織最為相近，可以應用于后鞏膜加固術治療高度進展性近視，但異體鞏膜作為移植物常出現材料不足等問題。Yan等[10]將異體鞏膜材料用于兔子的動物實驗，在移植10mo后對加固后的鞏膜和未加固后的鞏膜進行彈性系數的分析。進行異體人鞏膜加固的兔鞏膜與對照眼相比彈性系數是明顯增加的，結果表明在后鞏膜加固術中，異體鞏膜對于鞏膜的加固是有幫助的，有助于對高度近視的控制。馬代金等[2]對家兔以人鞏膜為材料行后鞏膜加固術，于術后定期取材進行免疫組織化學染色檢查，結果可檢測到后鞏膜加固術后炎癥細胞和成纖細胞均有表達，表明人鞏膜可以作為一種較為理想的后鞏膜加固術材料。并且為了觀察異體鞏膜為材料的后鞏膜加固術對眼底血液循環的影響，Jing等[13]采用OCTA對后鞏膜加固術后的患者進行了檢查，與未做手術的對照組相比，后鞏膜加固術能夠保持高度近視眼的血液循環，但與對照組相比并沒得到有明顯改善。在臨床應用中，Li等[14]對52眼高度近視患者行后鞏膜加固術，采用同種異體鞏膜條作為加固材料，術后隨訪觀察5a，眼軸長度和等效球鏡均明顯小于對照組，結果表明異體鞏膜為材料的后鞏膜加固術可以延緩和控制近視度數增長，眼軸的增長。李桂萍等[15]采用同種異體鞏膜對86只高度近視眼采用后鞏膜加固術治療，術后6mo復查，眼軸長度和屈光度與術前相比具有統計學差異，無嚴重并發癥的發生。陳珊娜等[16]采用同種異體鞏膜對42眼高度近視患者進行后鞏膜加固術，術后1a復查，裸眼視力及矯正視力較術前均有不同程度的提高，并且術后近視等效球鏡屈光度增長速度較術前顯著減緩，術后沒有視網膜脫離、玻璃體積血和鞏膜縫穿等并發癥的發生，表明異體鞏膜材料在后鞏膜加固術中的應用是安全有效的。對于兒童高度近視，Zhu等[17]采用異體鞏膜進行后鞏膜加固術聯合有晶狀體眼人工晶狀體(ICL)植入對9～17歲高度近視兒童進行了治療，術后隨診3a，所有術眼眼軸沒有明顯改變。近期Xue等[18]采用京尼平交聯后的異體鞏膜進行后鞏膜加固術治療進展性高度近視，術后2～3a隨診，能夠安全有效地控制眼軸的增長。同樣Zhu等[19]也采用京尼平交聯后的異體鞏膜進行后鞏膜加固術對高度近視黃斑裂孔視網膜脫離進行治療，術后1a復查，黃斑裂孔的閉合率為73.7%。黃斑中心凹網膜復位率為100%，還能夠在一定程度上降低眼軸的長度，表明京尼平交聯的異體鞏膜為材料的后鞏膜加固術對于高度近視黃斑裂孔的治療是安全有效的。王秀等[20]采用動物的鞏膜組織對患有高度近視性視網膜病變76眼進行后鞏膜加固術治療，術后患者矯正視力得到改善，79.4%的視網膜劈裂患眼術后視網膜完全貼附，術中及術后無明顯并發癥的發生，表明異體鞏膜材料應用于后鞏膜加固術對于高度近視性視網膜病變是一種安全有效的治療方法。同時異體鞏膜后鞏膜加固術聯合玻璃體切除治療高度近視視網膜劈裂，也具有很好的效果[21-22]。

1.3臍帶材料臍帶組織作為一種鞏膜加固術材料，優點在于材料來源豐富，制備相對簡單，生物相容性較好。馬代金等[2]以胎兒臍帶和鞏膜為材料行后鞏膜加固術后對堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)的表達進行了比較,通過對45只家兔左右眼分別以人鞏膜和胎兒臍帶為材料行后鞏膜加固術，于術后定期取材進行免疫組織化學染色檢查，結果兩種材料后鞏膜加固術后炎癥細胞和成纖維細胞均有表達，但臍帶加固材料組表達明顯強于鞏膜加固材料組且持續時間長，表明胎兒臍帶是一種更為理想的后鞏膜加固術材料。已有研究用于臨床治療進展性近視。Zaikova等[23]對299眼進行了后鞏膜加固手術，對術后的結果和并發癥進行了分析，最終表明在麝香草酚和氯化鋰溶液保存的臍帶組織能夠抑制術后并發癥的發展，并且在長期的術后復查中能夠維持有效的功能。而張小牛等[24]應用胎兒臍帶材料對136眼高度近視患者進行后鞏膜加固手術治療，術后1.5a復查，術后近視度數穩定或減少者占91.2%，矯正視力術后穩定及提高的為91.2%，術后眼軸長度與術前相比無明顯差異，術后無視網膜脫離、玻璃體出血、排斥反應等嚴重并發癥發生，表明使用胎兒臍帶材料行后鞏膜加固術是一種安全有效的治療方法。范麗英等[25]應用胎兒臍帶材料對54眼高度近視進行后鞏膜加固術，對照組行LASEK術，術后1a研究組有效性指數和安全性指數均明顯大于對照組，視網膜動脈前期的充盈時間明顯短于對照組。結果表明胎兒臍帶后鞏膜加固術治療高度近視的效果顯著，具有很好的安全性，并且患者可獲得理想的視覺質量。

1.4硬腦膜材料硬腦膜作為一種生物結締組織膜，也有研究應用于后鞏膜加固術，陳立忠等[26]使用硬腦膜對兔眼進行了后鞏膜加固術，植入后被纖維結締組織包裹,并與受體鞏膜粘連。比較術前與術后不同時期兔眼眼軸長度,組間差異不顯著,說明硬腦膜片短期內能夠阻止幼兔眼軸進一步增長。Costin等[27]通過對127眼進展性近視患者進行人胎兒硬腦膜材料的后鞏膜加固術，結果60%的患眼在術后近視停止了進展，也表明了硬腦膜對于鞏膜加固術來說是一種高質量的有效材料。藺琪等[28]采用同種異體硬腦膜對56眼高度近視患者進行后鞏膜加固術，術后18mo隨診，矯正視力較術前均有不同程度的提高，并具有統計學意義，術后近視等效球鏡和眼軸長度有輕度增長，隨訪期內未出現視網膜脫離、玻璃體積血、植片移位及吸收等并發癥。表明異體硬腦膜材料在兒童后鞏膜加固術中的應用是安全有效的，對進展期的兒童髙度近視具有延緩發展的作用。

1.5脫細胞異體真皮材料異體脫細胞真皮基質是利用脫細胞專利技術，對人的真皮進行生化處理，保留細胞外基質成分與三維框架結構，而將可被宿主識別、引起較強免疫排斥反應的各種細胞成分盡量脫出，植入后可促進宿主成纖維細胞遷移而形成膠原，同時異體成分可逐漸被吸收，最終轉化為結締組織。王甜等[29]將異體脫細胞真皮基質對兔眼進行后鞏膜加固后，觀察不同時期組織相容性及膠原含量、堿性成纖維細胞生長因子的變化。肉眼觀察術后1mo，加固條帶邊界清晰，平整貼附于自體鞏膜上，連接不緊密，可輕微推動。術后2mo，加固條帶與自體鞏膜的連接較前緊密、不易推動，條帶表面有纖維結締組織膜包裹。術后3mo，加固條帶邊界稍模糊，與鞏膜連接較緊密，且條帶表面有較致密纖維結締組織膜包裹，對照眼相應區無充血，筋膜與鞏膜連接較緊密。bFGF含量檢測在術后1、2、 3mo實驗組鞏膜加固區的bFGF含量明顯高于對照組，結果表明異體脫細胞真皮基質加固鞏膜引起的炎癥反應小，生物相容性較好。早期可引起輕度的免疫排斥反應，但隨著時間延長，免疫排斥反應有減弱或停止趨勢并可有效刺激bFGF的增長，對膠原增生和鞏膜重塑有一定影響,表明脫細胞異體真皮能做作為后鞏膜加固術的一種理想的材料。

2合成材料

隨著近年來材料科學的發展，非生物的合成材料在后鞏膜加固術中也有應用，非生物性材料主要有聚酯纖維網即滌綸片、明膠海綿及等離子體化學改進物等。

陳立忠等[26]將國產的滌綸片應用于兔眼的后鞏膜加固術中，并與人鞏膜材料進行了比較，兩種植入后均被纖維結締組織包裹,并與受體鞏膜粘連。實驗組由于大量膠原形成和纖維長入植片內部,其機械加固作用更強，同時新生血管明顯多于對照組,其改善鞏膜營養供應的作用優于對照組。比較術前與術后不同時期兔眼眼軸長度,組間差異不顯著,說明短期內在阻止幼兔眼軸增長方面國產滌綸片與進口硬腦膜片沒有明顯差別。Svirin等[30]將潤濕和擠壓后的膠原海綿作為移植物，實驗結果表明在移植海綿的交界處有新的鞏膜組織生長，此處鞏膜的厚度超過了原來兔子鞏膜的1.5～2.5倍。在臨床應用中，對度數在-3.5～-5D的近視患者中應用了200眼，術后有95%的眼近視停止了進展，84%的患者視力提高了0.14～0.15，屈光度數降低了0.9～1.0D。同時眼的血液動力學得到了顯著的改善，并且鞏膜的硬度提高約1.5～2倍，術后的并發癥僅有3例表現為輕微的復視。結果表明膠原海綿是一種簡單的，有效的移植材料，效果顯著并且沒有明顯的并發癥，可以用于后鞏膜加固術治療4.0～5.0D以上的近視。Tarutta等[31]將合成的等離子體化學改進物(增生硅膠)作為移植物用于進展性近視的后鞏膜加固術，治療結果表明移植物的組織相容性很好，與鞏膜緊密連接在一起，部分連接的組織從周邊的孔中長到植片上。該移植物在33只高度近視眼上進行了移植，3a后的復查率為97%，患者的矯正視力和裸眼視力均有提高，有助于緩解近視的進展。

3小結

后鞏膜加固術對于進展性近視的控制有一定的作用，后鞏膜加固材料的不斷更新及完善，有助于對眼軸長度增長的控制，減輕術后的炎癥反應及并發癥的發生，更好地應用于后鞏膜加固術中，同時各種加固材料存在的不足還需要進一步的完善，也促使加固材料不斷改進，能夠為高度近視患者提供最滿意的治療效果。