免散瞳眼底照相在糖尿病視網膜病變篩查中的應用分析

林秀琴，熊義斌，肖 鍵，徐亞娟，林少君，張志輝，廖國偉

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見且嚴重的并發癥，已成為我國主要的致盲性眼病之一。因早期DR暫無明顯臨床表現，患者多錯過早期診治，一旦發展到晚期，即使反復行玻璃體視網膜手術，其視力預后也很差，且治療費用高昂，給患者及家庭帶來身心及經濟的雙重痛苦[1-2]。而盡早發現、及時干預、跟蹤病變進展、防止嚴重并發癥的發生、降低DR致盲率，對提高DR患者的生活質量及改善視力預后具有重要作用[3-4]。因此，DR的篩查工作便成為眼科醫師刻不容緩的任務。面對我國數量如此龐大的糖尿病患者，如何找到一種簡單易行、高效的糖尿病視網膜病變(DR)篩查方法就顯得迫切需要。本文通過選取我院2016-12/2017-11確診為糖尿病(DM)的120例240眼患者為觀察對象，由同一操作者逐一進行免散瞳眼底照相、散瞳后7方位眼底照相及眼底熒光血管造影檢查(FFA)。觀察并分析免散瞳眼底照相在糖尿病視網膜病變篩查中的應用價值，為臨床篩查提供依據，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2016-12/2017-11經糖尿病?？拼_診為糖尿病并到眼科進行糖尿病視網膜病變篩查的患者120例240眼，且經醫院倫理委員會批準，告知患者實情，并自愿簽署知情同意書。其中，男58例，女62例，年齡35～65(平均48±7.4)歲，病程3～12(平均5.14±2.99)a。病例納入標準[5-6]：所有患者均符合以下糖尿病診斷標準：隨機血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L，糖耐量試驗(OGTT)負荷后2h血糖≥11.1mmol/L。病例排除標準[7-8]：(1)孕婦；(2)不能配合檢查的患者；(3)急性閉角型青光眼患者；(4)合并其它眼病患者；(5)不適合行FFA的患者；(6)曾行PRP 治療，或曾行眼底手術治療的患者；(7)血壓大于160/100mmHg者。醫療設備：蔡司免散瞳眼底照相機、眼底熒光血管造影一體機。醫療藥物[9]：散瞳劑托吡卡胺滴眼液(國藥準字H42021101)、造影劑熒光素鈉注射液(國藥準字H44023400)。

1.2方法

1.2.1治療方法對符合入選標準的患者首先進行登記患者信息(包括姓名、年齡、性別、住址、聯系方式)，采用國際標準視力表檢查5m處患者的裸眼視力，而后驗光，獲得矯正視力。由同一眼科醫師對患者分別行免散瞳眼底照相、散瞳后7方位眼底照相以及FFA檢查。以每20例患者的圖像資料為一組收集資料，由同一資深眼科醫師首先對免散瞳眼底照相隨機閱片、分級診斷并登記，采用我國2014年中華醫學會眼科分會眼底病學組[10]的分期方法，在內容上與國際糖尿病視網膜病變分級標準相銜接。再分別對散瞳后7方位眼底照相及FFA檢查結果進行閱片、分級診斷并登記，最后以FFA作為DR診斷的金標準進行對比性統計分析。免散瞳眼底照相：讓患者暗適應約5min，由同一有經驗的眼科醫師進行拍照。以一眼的黃斑和視盤為中心拍攝兩張45°眼底照片，讓患者休息約3min，待瞳孔恢復后再拍攝另一只眼。散瞳后7方位眼底照相：10g/L托吡卡胺滴雙眼，每5min 1次，共2～3次。瞳孔散大至7mm以上，進行雙眼底7方位拍照。熒光造影檢查：首先行10g/L熒光素鈉過敏試驗，試敏為陰性，予200g/L熒光素鈉3～5mL于4～5s注射完畢，進行7～9個方位拍攝，盡量包括全部眼底。

1.2.2評價方法計算每種方法對不同程度DR的敏感度、特異度、Youden指數、Kappa值。Kappa值由Landis & Koeh(1977)定義如下[11-12]：<0.40表明一致性較差；0.41～0.60為中度一致性；0.61～0.80為顯著一致性；>0.80為高度一致性。敏感度=真陽性眼數/(真陽性眼數+假陰性眼數)×100%；特異度=真陰性眼數/(真陰性眼數+假陽性眼數)×100%。

2結果

2.1三組方法篩查的糖尿病視網膜病變分級結果對比眼底血管造影篩查出糖尿病視網膜病變168眼(70.0%)，散瞳后眼底照相篩查出糖尿病視網膜病變160眼(66.7%)，免散瞳眼底照相篩查出糖尿病視網膜病變156眼(65.0%)，不同方法篩查出的糖尿病視網膜病變結果基本一致，差異無統計學意義(χ2=0.54，P>0.05)，見表1。

2.2兩組方法對不同程度糖尿病視網膜病變篩查情況對比對不同程度糖尿病視網膜病變進行篩查時，散瞳組Youden指數及Kappa值較免散瞳眼底照相組更高，但免散瞳組與金標準組比較，其敏感度和特異度分別為92.9%、90.3%，且Youden指數=83.14%接近于1，結果可靠度高，Kappa=0.81檢驗具有一致性(表2)。

2.3兩組方法對中度非增殖期糖尿病視網膜病變的篩查情況對比對中度非增殖期糖尿病視網膜病變進行篩查時，在敏感度方面與特異度方面，免散瞳眼底照相亦與散瞳后眼底照相組結果無顯著差異。免散瞳眼底照相與金標準組比較，其Youden指數為86.09%，結果可靠度高，Kappa=0.86，檢驗具有一致性(表3)。

表1三組方法篩查的糖尿病視網膜病變分級結果對比眼(%)

表2兩組方法對不同程度糖尿病視網膜病變的篩查情況對比

組別眼底血管造影(金標準,眼)陽性陰性敏感度(%)特異度(%)Youden指數(%)Kappa免散瞳眼底照相組陽性陰性1561276592.990.383.140.81散瞳眼底照相組陽性陰性160856795.293.188.300.88

表3兩組方法對中度非增殖期糖尿病視網膜病變的篩查情況對比

組別眼底血管造影(金標準,眼)陽性陰性敏感度(%)特異度(%)Youden指數(%)Kappa免散瞳眼底照相組陽性陰性9610612890.695.586.090.86散瞳眼底照相組陽性陰性997413093.497.090.410.90

3討論

隨著社會經濟水平的飛速發展，人們的生活方式、飲食習慣也發生了巨大變化，糖尿病患病率也隨之不斷提髙。最新統計，2011年全世界糖尿病患者數量已達3.66億，我國糖尿病患者9 240萬人，居全球第一位[13]。糖尿病視網膜病變是主要的致盲性眼病，早期DR臨床表現不明顯，患者易發展到中晚期才開始接受正規治療，耽誤了最佳治療時間，且患眼療效不佳，故而及早篩查糖尿病視網膜病變并及時治療是降低其致盲率的關鍵之處。傳統的檢查方法包括直接、間接眼底鏡檢查法，這些方法精確性差，檢查結果為醫生的主觀判斷，檢查結果可靠性和可重復性差，不適合做篩檢[14-15]。在國外的糖尿病視網膜病變研究中眼底病變的記錄廣泛采用散瞳后7個視野立體照相術(視盤為中心、黃斑為中心、黃斑顳側、鼻上象限、顳上象限、鼻下象限、顳下象限中周部)。但這種方法較耗時、費力，且有的患者不適宜散瞳，具有一定局限性，對于大多數患者篩查的意義不大[16]。熒光造影術是一種早期發現DR的最有效的方法，但它屬于一種侵入性技術，費時，患者依從性差，故也不適宜做篩檢[17]。隨著科技的發展，免散瞳眼底照相機應運而生，且已廣泛投入臨床應用，因其操作方便，且患者依從性良好，故可考慮作為DR的篩查方法。

本研究結果顯示：眼底血管造影篩查出糖尿病視網膜病變168眼(70.0%)，散瞳后眼底照相篩查出糖尿病視網膜病變160眼(66.7%)，免散瞳眼底照相篩查出糖尿病視網膜病變156眼(65.0%)。三種方法篩查出的糖尿病視網膜病變分級結果基本一致，免散瞳眼底照相篩查出的眼數稍低于散瞳后眼底照相組，但差異無統計學意義(P>0.05)。對不同程度糖尿病視網膜病變進行篩查時，免散瞳眼底照相敏感度和特異度分別為92.9%、90.3%，與散瞳后眼底照相的結果無顯著差異。對于中度非增殖期糖尿病視網膜病變篩查的時候，免散瞳眼底照相敏感度和特異度分別為90.6%、95.5%，與散瞳后眼底照相結果無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)。由此可見，免散瞳眼底照相在金標準的評判下，篩查不同程度的糖尿病視網膜病變具有較高的敏感性及特異性，對于選擇中度非增殖期糖尿病視網膜病變作為篩查對象，是由于中度非增殖期糖尿病視網膜病變是糖尿病視網膜病變的分水嶺，輕度的增殖期病變可以采用保守療法，嚴格控制血糖血脂，隨時復查眼底鏡，在2a內僅有30%可能性發展為損害視力，而中度以上增殖期糖尿病視網膜病變則會嚴重損害患者的視力，甚至致盲，是及早治療的目標人群，應定期觀察眼底，如病變進展迅速，應給予及時的手術治療或視網膜激光光凝治療，以減少糖尿病性盲[18-19]。免散瞳眼底照相對目標人群也有較高的敏感度及特異度，可作為大規模篩查使用。與其他診斷方法相比，免散瞳眼底照相具有以下優點：(1)無散瞳檢查，避免藥物誘發青光眼；(2)新型技術實用，成本低，無創傷，無痛苦，易于被糖尿病患者接受；(3)無需造影劑，沒有藥物過敏的危險，對器官沒有損傷；(4)不受檢查光線的局限，可隨時篩查；(5)檢查數字圖像，客觀可靠，便于存儲和傳輸；(6)具有高靈敏度和特異性，使早期發現和早期治療糖尿病視網膜病變成為可能。本文結論與李筱榮等[20]、彭濤等[21]結論相似。

綜上所述，免散瞳眼底照相可作為一種篩查糖尿病視網膜病變的簡單、準確率高的可行性方法，此項檢查簡單易行，無風險。易于培訓?？萍紟熯M行多點操作，借助如今方便的網絡，傳輸圖像至有經驗的眼科醫師閱片、診斷，方便快捷，讓患者就近診治，避免了來回奔波的辛勞，對社會具有積極的意義。