配戴角膜塑形鏡后離焦環距離角膜緣寬度對控制近視的影響

夏國選，魏少華，魏 琳，張清生

0引言

近視是全球范圍內的一個公共衛生問題，患病率居高不下，且低齡化發生加劇[1-2]，高度近視并發視網膜脫離、白內障等眼部疾病風險增高[3]。我國人口基數大，近視患者數量龐大，引起近視的因素點多面廣，預防困難。近年大量研究表明，角膜塑形術可以控制、減緩近視患者眼軸和等效球鏡度增加[4-5]。隨著角膜塑形鏡材料和設計的優化，國內外學術交流和培訓的增加，國內驗配人員技術水平逐漸進步[6]。目前，國內通過配戴角膜塑形鏡控制和減緩近視發展的青少年群體呈增長趨勢，關于角膜塑形術減緩、控制近視進展的機制及其對角膜的影響報道較多，但對于角膜塑形術后離焦環對不同角膜直徑患者產生的療效差異鮮有報告。本研究采用回顧性病例分析的方法探討配戴角膜塑形鏡后離焦環距離角膜緣寬度對控制、減緩近視的影響，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2014-01/2015-12在我院視光學中心配戴角膜塑形鏡的近視患者45例85眼，其中男17例33眼，女28例52眼，年齡8～13歲。納入標準：(1)年齡8～13歲；(2)戴鏡前等效球鏡度-1.00～-4.50D，順規散光<-2.00D；(3)眼壓<21mmHg；(4)無顯性斜視、弱視，Kapaa角在±5°以內；(5)依從性好，能夠配合完成隨訪；(6)患者及家屬均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)急、慢性結膜炎未治愈者，干眼癥等局部和全身角膜接觸鏡配戴禁忌證者；(2)生活自理能力及個人衛生差者。依據鏡片覆蓋角膜白到白橫徑的90%～95%確定鏡片總直徑，角膜橫徑12.1～13.00mm的患者選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm(A組)；角膜橫徑11.1～12.0mm的患者選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm(B組)；角膜橫徑10.0～11.0mm的患者選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm(C組)。三組患者戴鏡前年齡、等效球鏡度、眼軸等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法配戴前，所有患者均進行角膜塑形鏡配戴常規檢查，包括電腦驗光(附帶角膜曲率)、檢影驗光、眼壓、生物眼軸測量(IOL Master)、淚膜破裂時間、裂隙燈、眼底檢查等，排除角膜塑形鏡配戴絕對禁忌證。本研究均采用夜戴型高透氧性硬性角膜接觸鏡片，鏡片直徑以覆蓋角膜90%～95%為標準選擇試戴鏡片。動態評估適用良好的標準：自然瞬目后鏡片垂直滑動1～2mm，無側向和旋轉活動。靜態評估配適良好的標準：采用熒光素鈉試紙條染色評估，中央基弧區(BC)4～5mm呈淡熒光區；反轉弧區(RC)360°熒光充盈，封閉良好，無熒光逃逸；邊弧區(PC)熒光充盈。確定鏡片參數(表2)后定制鏡片，不同直徑鏡片主要是定位弧(AC)和基弧(BC)寬度不同，離焦環寬度主要取決于鏡片反轉弧(RC)寬度，故在離焦環寬度固定的情況下，依據不同角膜直徑選擇的不同總直徑鏡片塑形后產生的離焦環距離角膜緣鼻、顳側緣的寬度不同，鏡片直徑越小離焦環距離角膜邊緣越窄。本研究取離焦環外緣距離角膜鼻、顳側緣寬度的平均值，三組患者離焦環外緣距角膜緣的寬度見圖1～3，以一個大格為5mm，一個小格為1mm為標準記錄。戴鏡前，對患者進行健康宣教，教授正確的配戴方法。囑患者戴鏡后定期進行視力、屈光度、裂隙燈、地形圖檢查。隨訪2a，觀察三組患者戴鏡前和戴鏡1、2a等效球鏡度數和眼軸的變化情況，為了確保結果的精確度，要求患者停戴2wk后測量眼軸。

組別眼數年齡(歲)等效球鏡(D)眼軸(mm)A組268.7±1.2-2.75±0.2624.62±0.28B組379.1±1.6-3.25±0.2224.66±0.32C組228.5±1.3-3.25±0.3224.73±0.35 F0.311.671.55P0.750.090.12

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。

表2三組患者角膜塑形鏡參數

參數A組B組C組材料Boston XOBoston XOBoston XO總直徑(mm)11～11.210.5～10.910.0～10.4BC直徑(mm)6.36.16.0RC寬度(mm)0.9×20.9×20.9×2AC寬度(mm)(1.1～1.2)×2(0.9～1.0)×2(0.6～0.8)×2PC寬度(mm)0.5×20.5×20.4×2

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。

組別眼數戴鏡前戴鏡1a戴鏡2aA組26-2.75±0.26-3.00±0.59-3.25±0.53B組37-3.25±0.22-3.25±0.46-3.50±0.35C組22-3.25±0.32-4.00±0.58a-4.75±0.65a

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。aP<0.05vs戴鏡前。

2結果

2.1三組患者戴鏡前后在等效球鏡度的比較戴鏡前后，三組患者等效球鏡度比較，差異有統計學意義(F時間=112.289，P時間<0.001；F組間=172.840，P組間<0.001；F交互=27.711，P交互<0.001)。戴鏡1、2a，A組和B組患者等效球鏡度分別與同組戴鏡前比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，C組患者等效球鏡度與同組戴鏡前比較，差異均有統計學意義(t=5.17、9.49，均P<0.05)，且A組和B組患者等效球鏡度分別與C組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，但A組和B組患者等效球鏡度比較，差異均無統計學意義(t=2.75、2.25，P=0.17、0.26)，見表3。上述結果表明，鏡片直徑越小，離焦環距離角膜緣越窄，等效球鏡度增加越多。

2.2三組患者戴鏡前后眼軸的比較戴鏡前后，三組患者眼軸比較，差異有統計學意義(F時間=7.390，P時間<0.001；F組間=8.999，P組間<0.001；F交互=8.835，P交互<0.001)。戴鏡1、2a，A組和B組患者眼軸分別與同組戴鏡前比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，C組患者眼軸與同組戴鏡前比較，差異均有統計學意義(t=3.13、4.49，均P<0.05)，且A組和B組患者眼軸分別與C組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，但A組和B組患者眼軸比較，差異均無統計學意義(t=1.30、1.23，P=0.19、0.22)，見表4。上述結果表明，鏡片直徑越小，離焦環距離角膜緣越窄，眼軸增加越明顯。

圖1A組患者離焦環距離角膜邊緣平均10mm。

圖2B組患者離焦環距離角膜邊緣平均5mm。

圖3C組患者離焦環距離角膜邊緣小于5mm。

組別眼數戴鏡前戴鏡1a戴鏡2aA組2624.62±0.2824.62±0.1724.75±0.17B組3724.66±0.3224.67±0.1824.73±0.12C組2224.73±0.3524.99±0.15a25.23±0.23a

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。aP<0.05vs戴鏡前。

3討論

近視多從青春發育期開始發生，這個時期正是青少年學業繁重階段，也是近視進展最快的階段，因此對于控制、減緩近視的發展尤為重要。本研究納入的患者均為青少年。我國人口基數大，近視患者群體龐大，近視不僅影響患者的視力，更對社會公共衛生造成沉重負擔，更深層次上影響國防安全[7]。

角膜塑形術因其可以有效控制、延緩近視的進展，在臨床上已得到廣泛應用和推廣。研究表明，嚴格按照適應證規范驗配角膜塑形鏡，且長期配戴對角膜的影響相對較少[6]。關于角膜塑形鏡控制和減緩近視的有效率國內外報道不一，約50%～60%，造成這種差異的原因很多，如離焦環位置的差異、離焦量的多少、離焦環在視網膜的范圍等。李秀紅等[8]研究發現，不同屈光近視度患者角膜塑形術后產生的離焦不同，近視度數越高，控制、減緩效果越好，表明離焦量在一定程度上影響角膜塑形鏡對近視的控制效果。本研究觀察不同直徑鏡片塑形后產生的離焦環外緣距離角膜邊緣的寬度對于控制、減緩近視的影響，結果表明，離焦環越靠近角膜邊緣，角膜塑形鏡控制、減緩近視的效果相對越差。朱夢鈞等[9]研究不同光學設計的鏡片對于近視進展的控制作用的結果與本研究結果一致。離焦環的寬窄主要與鏡片反轉弧(RC)的寬窄相關，其深度和離焦量的多少與塑形術前的預矯正屈光度相關。正常人的角膜形態類似橢圓狀，不同個體的角膜橫徑差異較大。角膜塑形鏡片直徑大小依據不同角膜橫徑大小而定，要求鏡片大小覆蓋角膜橫徑90%～95%。不同直徑角膜塑形鏡片的改變主要是定位弧(AC)和基弧(BC)直徑的變化。角膜塑形術改變了角膜前表面形態，使角膜曲率降低，中周部角膜曲率變陡，通過產生的離焦環使周邊視網膜的屈光發生近視性漂移，多數學者認為這可能是角膜塑形術減緩近視發展的原因[10]。

視網膜的視覺信息反饋對人眼正視化的過程有重要影響，黃斑中心凹的視覺對正視化過程具關鍵作用。研究表明，在減緩、控制眼球的增長時，相比黃斑中心凹視力，周邊視網膜的屈光狀態更加重要。Hoogerheide等[11]認為角膜塑形術這種人為矯正周邊屈光度的設計可以減緩近視的發展，在其研究中發現，輕度遠視或正視的飛行員中，周邊屈光度相對遠視者更加容易近視。Charman等[12]研究發現，角膜塑形術后主要作用是減少中央10°視野范圍屈光度，超過此范圍則作用減少。這與Mathur等[13]的研究結果一致。而Queirós 等[14]研究發現，角膜塑形術后可以降低中央25°視野范圍屈光度。

綜上所述，角膜塑形鏡能有效控制近視的進展，配戴角膜塑形鏡后離焦環距離角膜邊緣的寬度不同對于控制和減緩近視的效果不盡相同，離焦環越靠近角膜邊緣，近視的控制效果相對越弱。