2型糖尿病患者不同視網膜病變程度下眼表及角膜病變的臨床研究

王一鷗，段國平

0引言

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是臨床常見的一組慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖可作用于眼、腎、神經系統及心血管系統等多種靶器官，可導致人體多組織器官的慢性損害[1]。臨床上糖尿病可導致眼部多種并發癥，多見于糖尿病視網膜病變、糖尿病性白內障等。隨著研究的不斷深入，糖尿病性眼表及角膜病變也引起臨床眼科醫生和糖尿病患者的關注。較早的研究表明糖尿病所導致的眼表及角膜病變臨床上多見于淚液質與量以及淚液動力學的異常，降低淚膜穩定性，結膜鱗狀上皮細胞化生、杯狀細胞比例減少，降低角膜知覺的敏感性，此外，還有中央角膜厚度變化以及角膜內皮細胞形態、密度和功能等方面的改變引起的角膜上皮損傷[2]。本研究主要對不同糖尿病視網膜病變程度進行分組，通過干眼問卷調查、眼表及角膜的相關臨床檢查，分析三組眼表及角膜狀態之間的差異，評估糖尿病對眼表及角膜的損害，并探討糖尿病性眼表及角膜病變與糖尿病視網膜病變程度之間的關系。為臨床糖尿病性眼表及角膜病變的治療提供有價值的線索。

1對象和方法

1.1對象收集2017-01-01/12-31湖南省人民醫院眼科就診的糖尿病患者。本次研究共選入研究對象123例246眼，男48例，女75例。所有研究對象行散瞳后眼底檢查、眼底熒光血管造影，根據視網膜病變程度分為無糖尿病視網膜病變組(non-diabetic retinopathy group,NDR)46例92眼，男20例，女26例，平均年齡67.23±5.24歲；非增殖性糖尿病視網膜病變組(non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR)50例100眼，男21例，女29例，平均年齡65.71±5.72歲；增殖性糖尿病視網膜病變組(proliferative diabetic retinopathy, PDR)27例54眼，男7例，女20例，平均年齡66.18±5.64歲。入選標準：2型糖尿病患者。排除標準：眼部激光和手術史、眼部外傷史，既往配戴角膜接觸鏡者、眼部炎癥、青光眼、翼狀息肉等眼部疾病患者，晶狀體或玻璃體混濁影響眼底檢查的患者，全身免疫性疾病患者。本研究經醫院倫理委員會批準和研究對象本人同意。三組患者年齡(F=2.236,P=0.11)，性別(χ2=2.52,P=0.28)差異均無統計學意義。

1.2方法采用干眼問卷調查表了解研究對象眼疲勞、眼癢、眼干澀、異物感、眼紅、流淚、眼痛、燒灼感、視力波動等9項眼表癥狀的情況、使用眼表疾病指數量表OSDI評估所有研究對象的眼表狀況。對所有研究對象采用Oculus Keratograph-5M typ700眼表分析儀進行淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)檢查、角膜熒光素染色(fluorescence staining of cornea, FL)，采用TOPCON SP3000P角膜內皮細胞分析儀進行角膜內皮細胞密度(corneal endothelial cell density，CD)、角膜內皮細胞變異系數(coefficient of variation,CV)檢測以及行淚液分泌試驗(Schirmer I text, SⅠt)。所有檢查均由同一眼科專業技術人員獨立完成。BUT分級標準：≤5s為干眼，5～10s為淚膜穩定性下降，>10s為正常。SⅠt分級標準：≤5mm/5min為干眼，5～10mm/5min為淚膜穩定性下降，>10mm/5min為正常。OSDI分級標準： 0～12分為正常，13～32分為輕中度干眼狀態，33～100分為重度干眼狀態。

2結果

2.1三組患者眼表不適癥狀及OSDI評分分級比較以眼為研究單位，共有246眼，經方差分析，結果顯示眼痛、眼干澀、流淚、眼疲勞、燒灼感、視力波動在三組中差異有統計學意義(P<0.05),而異物感、眼癢、眼紅在三組中差異無統計學意義(P>0.05)。OSDI評分分級在三組中差異有統計學意義(P<0.01)。正常眼表狀態隨視網膜病變程度的加深比例逐漸降低，重度干眼狀態隨視網膜病變程度的加深比例逐漸升高,見表1。

2.2三組患者BUT、SⅠt、FL陽性比較三組患者BUT和BUT分級差異均有統計學意義(P<0.01)，三組SⅠt和SⅠt分級差異均有統計學意義(P<0.01)，且SⅠt變化與BUT相同，在組間呈下降趨勢。FL陽性率在三組比較差異有統計學意義(P<0.01)，在組間呈上升趨勢。見表2。

2.3三組患者角膜狀態比較三組患者CD比較差異有統計學意義(P<0.01)。而三組CV比較差異均無統計學意義(P>0.05)。三組CCT比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

3討論

糖尿病是以靜脈血糖升高為主的代謝性疾病，主要因胰島素分泌缺陷，從而引起胰島素抵抗作用[3]。糖尿病可導致眼部多種并發癥。在眼表疾病的診斷及治療中，患者的眼部主觀感受具有非常重要的臨床意義[4]。本研究采用干眼問卷調查表，了解糖尿病患者眼干澀等眼表癥狀。結果顯示三組患者不同程度出現眼表不適癥狀，且眼痛、眼干澀、流淚、眼疲勞、燒灼感、視力波動、異物感在三組中差異有統計學意義，該結果與Beckman[5]的研究結果一致。OSDI評分分級不僅能區分正常眼表狀態及干眼狀態，還能對干眼程度進行分級[6]。本研究OSDI評分分級結果顯示，視網膜病變程度越高，眼表不適狀態越明顯。糖尿病患者淚液中的血糖較正常患者濃度有所升高，眼表更容易感染炎癥; 過多的葡萄糖能激活多元醇通路，使組織細胞氧化應激反應作用加強;此外AGEs的堆積，不僅破壞了淚腺的結構，還損傷結膜杯狀細胞，減少淚液分泌量，破壞淚膜穩定，從而導致干眼等眼表癥狀的發生[7]。

正常的眼表覆蓋一層結膜，具有營養角結膜、保持角結膜潤滑以及防止角膜角化等生物學特性[8]。SⅠt可用來評估淚液分泌量；BUT是淚膜的穩定性的常用指標之一[9]。本研究對所有研究對象進行了SⅠt和BUT檢查，三組差異有統計學意義。較早的研究表明，糖尿病可損傷角膜神經，降低角膜敏感性，減少淚液分泌量[10]。此外，角膜觸覺閾值增加可引起反應性瞬目減少，進而導致淚膜蒸發速度增加[10]。糖尿病患者的結膜因神經營養作用減少，引起上皮細胞鱗狀化生和結膜杯狀細胞減少，進而導致MUC1分泌量下降[11]。本研究還發現FL陽性率差異有統計學意義，且隨著視網膜病變程度的加深而增加，FL陽性提示角膜上皮缺損。

正常角膜內皮由單層六角形細胞構成，主要通過鈉鉀泵維持角膜相對恒定的狀態[10]。本研究中NDR組CD密度為2700±57個/mm2，高于NPDR組和PDR組。三組CV比例差異無統計學意義。角膜厚度主要取決于角膜基質層的厚度，因此中央角膜厚度的變化可間接反映角膜內皮細胞的功能[12]。本研究中CCT隨視網膜病變程度的加深而升高。糖尿病患者血管和房水中葡萄糖含量高，降低Na+-K+-ATP酶的活性，導致角膜上皮和角膜基質層的水腫，從而改變細胞學的形態。此外血管和房水中葡萄糖的異常代謝產生大量的代謝產物，這些代謝產物也可以直接損傷角膜內皮[13]。

表1三組患者眼表不適癥狀和OSDI評分比較眼(%)

表2三組患者BUT、SⅠt、FL陽性比較

分組眼數BUT(x±s,s)BUT分級(眼,%)干眼淚膜穩定性下降正常SⅠt(x±s,mm/5min)SⅠt分級(眼,%)干眼淚膜穩定性下降正常FL陽性(眼,%)NDR928.0±0.7917(18.5)46(50.0)29(31.5)7.9±0.3219(20.7)54(58.6)19(20.7)46(50.0)NPDR1006.2±0.5723(23.0)64(64.0)13(13.0)6.1±0.3541(41.0)51(51.0)8(8.0)70(70.0)PDR545.1±0.9324(44.4)28(51.9)2(3.7)4.0±0.4028(51.9)26(48.1)0(0)45(83.3) 統計量286.2035.022132.0135.4819.72P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

分組眼數CD(個/mm2)CV(%)CCT(μm)NDR922700±5740.7±7.23527±23NPDR1002542±4339.5±8.23550±25PDR542438±5540.1±6.47558±27統計量486.20.61333.18P<0.010.542<0.01

本研究結果表明糖尿病患者具有明顯的眼表不適病癥，包括淚液分泌量減少、角膜熒光素染色陽性率增加、淚膜穩定性下降、角膜內皮細胞密度下降、中央角膜厚度增加，且這些變化均與糖尿病視網膜病變程度有關。