重組人腦利鈉肽治療心力衰竭臨床效果及對患者尿量、心功能、炎癥指標(biāo)的影響

熊三軍，馬江偉，喬增勇

1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院心內(nèi)科(上海201400)；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 (上海201400)

心力衰竭為各種疾病導(dǎo)致的心臟疾病的嚴(yán)重階段，為內(nèi)科常見危重癥，病死率高。急性心力衰竭患者急性發(fā)作和進行性發(fā)作均會加重心臟負(fù)荷，降低心肌收縮力，造成組織器官灌溉不足、心源性休克以及急性肺淤血等，嚴(yán)重危急患者生命[1]。及時有效治療是搶救急性心力衰竭患者生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵。當(dāng)前對于急性心力衰竭的治療方法有很多，包括擴血管、利尿、強心以及對癥治療等，但治療效果欠理想。重組人腦利鈉肽為模擬內(nèi)源性腦鈉肽作用人工合成的一種多肽，具有擴血管、排水、利鈉、抗纖維化、阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌以及延緩心臟重塑進展等多種作用[2]，本研究將其應(yīng)用于急性心力衰竭患者治療，觀察治療效果及對患者尿量、心功能和炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院在2017年1月至2018年1月收治的急性心力衰竭患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]②美國紐約心臟學(xué)會(NYHA)[4]心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③年齡42～78歲；④患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克、急性心肌梗死患者；②嚴(yán)重肝腎功能損害患者；③縮窄性心包炎，肥厚或限制心肌病，有明顯瓣膜狹窄疾病患者；④精神障礙難以配合治療、自身免疫性疾病、血液疾病和惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者均分為兩組：觀察組43例中，男26例，女17例，年齡43～75歲，平均(65.41±5.88)歲，NYHA分級Ⅲ級23例、Ⅳ級20例，基礎(chǔ)疾病包括高血壓性心臟病20例，缺血性心臟病16例，擴張性心肌病7例；對照組43例中，男25例，女18例，年齡42～78歲，平均(66.29±6.10)歲，NYHA分級Ⅲ級22例、Ⅳ級21例，基礎(chǔ)疾病包括高血壓性心臟病22例，缺血性心臟病15例，擴張性心肌病6例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者入院后均給予利尿、吸氧、洋地黃、兒茶酚胺類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、低鹽飲食等常規(guī)藥物治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予注射用硝普鈉(國藥準(zhǔn)字H20052144)初始劑量為10 μg/min靜脈泵入，根據(jù)患者反應(yīng)情況每5 min增加10 μg，直至達到臨床效應(yīng)；觀察組給予重組人腦利鈉肽(凍干重組人腦利鈉肽，規(guī)格：0.5 mg/支)1.5 μg/kg負(fù)荷量靜脈推注后再給予每分鐘0.0075～0.01000 μg/kg持續(xù)靜脈泵入。兩組均連續(xù)用藥48～72 h后評價療效。

3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后7 d，記錄患者平均24 h尿量，采用Philips Sonos超聲心動儀檢測患者治療前后及治療7 d后的左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心臟指數(shù)(CI)和每搏輸出量(SV)；治療前及治療7 d，采集患者的空腹靜脈血5 ml，以1500 r/min離心處理10 min后，分離保留上層血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定IL-6(血清白介素-6)水平，采用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法測定血漿血漿N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平，采用速率散射比濁法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

4 療效評價[5]經(jīng)治療后患者臨床癥狀顯著改善，NYHA分級較治療前至少降低2級為顯效；經(jīng)治療后患者臨床癥狀較治療前有所改善，NYHA分級降低1級為有效；臨床癥狀無改善，NYHA分級無變化為無效。總有效率=顯效率+有效率。

結(jié) 果

1 臨床療效 觀察組治療顯效率和總有效率均較對照組顯著提高(P<0.05),見表1。

表1 兩組的臨床療效比較[例(%)]

注：與治療前比較，*P<0.05

2 患者治療前后心功能比較 與治療前比較，兩組治療后的LVEF均較治療前顯著增加，LVESD、NT-proBNP較治療前顯著降低，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組治療前后的LVEDD、CI和SV水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

3 兩組治療前后血清炎癥因子水平和24 h尿量比較 與治療前比較，兩組治療后的血清IL-6和hs-CRP水平均顯著降低(P<0.05)，24 h尿量顯著增加(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平和24h尿量比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

討 論

心血管疾病是造成全球人類死亡的重要原因，其中心力衰竭是各種心血管疾病的終末嚴(yán)重階段。模擬內(nèi)源性腦鈉肽為心室肌細胞在心室壁張力增加時分泌的一種體液因子，除在心臟有表達外，在腦組織、脊髓組織中亦有表達，當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭時，其會隨著心室壁張力增加而變化，與心室功能和狀態(tài)密切相關(guān)[6]。模擬內(nèi)源性腦鈉肽具有擴血管、排水以及利鈉等多種生理效應(yīng)，可對腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)產(chǎn)生拮抗作用；可選擇性擴張冠脈循環(huán)和肺循環(huán)血管床；有舒張血管平滑肌，擴張外周動脈和靜脈，降低血壓，減輕心臟負(fù)荷的作用；對缺血心肌細胞有保護作用，提高心肌細胞抗缺氧和缺血的能力；可抑制血管平滑肌增值和抗心肌纖維化，從而起到延緩心臟重構(gòu)的效果；此外，還可發(fā)揮利尿、利鈉之效[7]。模擬內(nèi)源性腦鈉肽水平和心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，臨床中將其作為心力衰竭預(yù)后的獨立預(yù)測因子。

當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭后，雖然血清中的模擬內(nèi)源性腦鈉肽水平代償性升高，但任然無法對抗體內(nèi)過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，模擬內(nèi)源性腦鈉肽的生理效應(yīng)也會受到較大影響，明顯減弱[8]。重組人腦利鈉肽是具有模擬內(nèi)源性腦鈉肽活性的一種人工合成肽，為非洋地黃類抗心力衰竭藥物，主要由32個氨基酸組成，是當(dāng)前唯一獲準(zhǔn)應(yīng)用于心力衰竭治療的藥物。硝普鈉為治療高血壓急診及急性心力衰竭的常見藥物，為亞硝基鐵氰化鈉二水合物，可直接作用于動靜脈血管床的強擴張劑。本研究中，將重組人腦利鈉肽與硝普鈉用于急性心力衰竭患者治療，發(fā)現(xiàn)觀察組治療顯效率和總有效率分別為53.49%、88.37%，顯著高于對照組的30.23%、67.44%，這與既往研究[9]相符，提示重組人腦利鈉肽治療心力衰竭效果顯著。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后24 h尿量均較治療前顯著增加，觀察組高于對照組，提示重組人腦利鈉肽和硝普鈉均可發(fā)揮利尿作用，但重組人腦利鈉肽利尿效果更好。

NT-proBNP是模擬內(nèi)源性腦鈉肽激素原分裂后的無活性的N末端片段，相較于模擬內(nèi)源性腦鈉肽而言，半衰期更長，穩(wěn)定性更好，可充分反映模擬內(nèi)源性腦鈉肽通路激活[10]。研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP在心力衰竭患者中的水平和患者心衰程度呈正相關(guān)[11]，本研究中，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的LVEF均較治療前顯著增加，LVESD、NT-proBNP較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組，提示重組人腦利鈉肽治療心力衰竭可顯著改善患者心功能。

心力衰竭患者以左右心室功能不全和神經(jīng)體液改變?yōu)橹饕卣鳎瑱z查可見左心室增大，本研究采用超聲心動儀檢測患者治療前后心功能，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的LVEF較治療前顯著增加，LVESD較治療前顯著降低，且觀察組優(yōu)于對照組，這與孫穎、郝艷麗等[12]研究相符，提示重組人腦利鈉肽可顯著改善心力衰竭患者心功能。臨床研究顯示，心力衰竭會導(dǎo)致患者多種炎癥細胞因子表達異常，且在心力衰竭病理發(fā)展中有重要作用，急性心力衰竭患者在發(fā)病早期，多伴有炎癥發(fā)生，當(dāng)心肌細胞受損后，其壞死、重塑和氧化反應(yīng)均會加重急性心力衰竭患者病情[13]。hs-CRP為急性相蛋白，當(dāng)機體受到損傷或發(fā)生炎癥后數(shù)小時CRP急劇升高，隨著和病變消退、結(jié)構(gòu)、組織和功能恢復(fù)下降到正常水平。IL-6為T細胞和成纖維細胞纏身的淋巴因子，其表達水平是機體炎癥反應(yīng)較為敏感的標(biāo)志之一。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的hs-CRP和IL-6水平均顯著降低，且觀察組下降幅度大于對照組，提示重組人腦利鈉肽治療急性心力衰竭可顯著下調(diào)患者血清炎癥因子水平，這也可能是觀察組患者心功能改善效果更好的原因之一。

綜上所述，對于心力衰竭患者，給予重組人腦利鈉肽治療效果確切，促排尿效果好，可顯著改善患者心功能，下調(diào)炎癥因子表達。