24h動態心電圖在2型糖尿病合并冠心病患者心律診斷中的價值分析

李艷艷，賈 偉

1.陜西省榆林市第二醫院心電圖室(榆林719000)；2.陜西省榆林市第二醫院心內二科(榆林719000)

近年來，隨著經濟快速發展，人民生活方式及飲食結構發生明顯改變，與此同時，2型糖尿病(Type 2 diabetes ，T2DM)發病率亦呈現出明顯上升趨勢，是多種臨床高發性疾病的誘導因素[1]。冠心病是臨床常見的心血管疾病。報道顯示，T2DM患者冠心病發病率可達55%，且將近75% T2DM患者死于冠心病[2-3]。以冠心病為基礎的心律失常、心肌缺血等是導致T2DM患者猝死的主要原因之一[4]。因此，做好尤其是冠心病患者心功能異常狀況的診斷預防對改善T2DM患者預后具有重要意義。早期冠心病心絞痛及心肌缺血患者常伴發心律失常，后者會對患者產生極大危害，明顯提高患者病死率[5]。動態心電圖(Dynamic electrocardiogram，DCG)對一種可連續監測并記錄患者心電圖譜變化的輔助診斷方式[6]。筆者將其應用于T2DM 合并冠心病患者心律變化監測中，對其在心律失常中的診斷價值進行分析，以期為同行T2DM 合并冠心病患者心律異常診斷提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年3月至2018年1月在榆林市第二醫院心內科接受診治的T2DM 合并冠心病患者129例作為研究對象。入選者均符合1999年WHO提出T2DM診斷標準，冠心病診斷符合《WS319冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》[7]。納入標準：符合T2DM及冠心病診斷標準；知曉研究內容，且自愿簽署知情協議書。排除標準：急性心肌梗死者、心肌炎、心肌肥厚者、肝腎功能嚴重嚴重異常者、精神異常，無法配合檢查者、束支傳導阻滯者、高血壓、甲狀腺功能亢進等其它器質性病變者。入組者男76例，女53例；年齡40～75歲，平均(58.75±9.48)歲；糖尿病病程5～12年，平均(8.75±2.06)年。

2 診斷方法 入組患者均接受常規心電圖(Electrocardiogram，ECG)及DCG檢查。

2.1 ECG檢查：入選者取仰臥位，指導患者放松精神。選擇深圳愛瑞康生產的ECG-12C型12導聯心電圖機對患者進行連續掃描，走紙速度設定為25 mm/s，為診斷準確性，務必保證檢查過程中心電圖基線平穩。

2.2 DCG檢查：入選者由恒大電子有限公司提供EXC-60A型多導聯同步動態心電分析系統進行持續24 h的心電變化監測，對監測結果進行信息處理和必要的人工矯正，在綜合分析數據的基礎上做出最后診斷。操作過程中為最大限度避免干擾及偽差，本研究選取人機對話方式實施去噪處理。上述操作均由同一組經驗豐富于醫師全盲狀況下完成。

3 觀察指標 依據患者疾病發作時臨床癥狀，心律、心率、病情起止時間及持續時間等進行心律失常診斷，記錄兩種診斷方式中心律失常檢出率。

4 統計學方法 數據處理選擇SPSS17.0統計學軟件。計數資料以[例(%)]形式表示，組間比較行卡方檢驗。檢驗水平均為α=0.05。

結 果

1 ECG和DCG對T2DM合并冠心病患者心律失常陽性檢出率比較 DCG對T2DM合并冠心病患者心律失常總陽性檢出率達97.67%(126/129)，ECG檢出率則僅為50.38%(65/129)，兩種方式檢出率間差異具有統計學意義(χ2=75.019，P<0.05)。見表1。與ECG法比，DCG對房性心律失常、室性心律失常、交界性心律失常、房室傳導阻滯及竇性心律失常臨床陽性檢出率均顯著提高，差異存在統計學意義(P<0.05)。

2 ECG和DCG對T2DM合并冠心病房性及室性心律失常陽性檢出率比較 見表2、表3。DCG對T2DM合并冠心病患者不同類型房早(即房性期前收縮)及室性期前收縮的陽性檢出率均明顯高于ECG(P<0.05)，但兩者對于心房顫動、陣發性房撲房顫、室性逸搏的陽性檢出率間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 ECG和DCG對T2DM合并冠心病患者心律失常陽性檢出率比較[例(%)]

表2 ECG和DCG對T2DM合并冠心病房性心律失常陽性檢出率比較[例(%)]

表3 ECG和DCG對T2DM合并冠心病室性心律失常陽性檢出率比較[例(%)]

3 達式ECG和DCG對T2DM合并冠心病室房性傳導阻滯陽性檢出率比較 見表4。ECG和DCG對T2DM合并冠心病患者房室阻滯及束支阻滯的陽性檢出率間差異無統計學意義，但DCG則對竇房阻滯陽性檢出率顯著高于ECG，差異存在統計學意義(P<0.05)。

表4 ECG和DCG對T2DM合并冠心病室 房性傳導阻滯陽性檢出率比較[例(%)]

討 論

冠狀動脈粥樣硬化致使血管內狹窄、甚至阻塞導致的心臟疾病，尤其好發于中老年人群，其發病率及病死率均居心臟類疾病首位。心律失常發病主要與患者心肌興奮沖動形成及傳導異常有段，如異位節律點自律性增高、折返激動、基因缺陷等。冠心病患者因冠狀動脈供血不足，導致其心房、心室等部位發生病變，誘發心律失常。報道顯示，老年患者心律失常40%由冠心病誘發[8]。

冠狀動脈造影作為冠心病診斷的金標準，可明確冠狀動脈狹窄或阻塞發生部位、范圍、數量和程度，但該技術屬于有創性操作，且成本高，不易重復操作，從而大大限制了其臨床應用[9]。心電圖檢查通過記錄受測試者體表心臟每一心動周期所產生的電活動變化圖形，從而判斷其是否存在心臟疾病及發病類型的輔助檢測技術。冠心病患者病情發展到一定程度時會出現局部的心電失衡現象，繼而引發不同類型的心律失常；與此同時，患者心電圖會出現明顯異常性變動。ECG屬于傳統心電圖檢測方式，其具有安全無創、環境要求低、可重復性高等優點，因而普及率較高，是心臟疾病診斷最重要的技術。然而冠心病患者靜息狀態下冠狀動脈仍具有良好的心肌供血作用，只有在出現急性心肌缺血伴梗性時才能表現出冠狀動脈的狹窄及阻塞狀態，但此時患者病情已較嚴重，ECG受時間限制，無法及時發現心臟微弱的或一過性特征變化，導致其在冠心病患者應用效果大打折扣[10]。DCG屬于新型心電圖診斷手段，相較于ECG，DCG可長時間內對患者心臟活動做持續性監測記錄，并分析心臟在靜息及活動兩種狀態下的心電圖變化。報道顯示，DCG可于24 h內持續記錄受試者10萬次心電信號，因此可捕捉到非持續性心律失常，尤其是對一過性心律失常具有更好的診斷價值[11]。且DCG記錄儀可隨身攜帶，檢測過程不受受檢者體位及活動限制，因此越來越受廣大患者青睞。

陳繼生等[12]通過對比研究發現，DCG對冠心病心律失常陽性檢出率為67.14%，顯著高于ECG的47.14%，表明DCG對冠心病心律失常具有更好的診斷價值，該結論與本研究結論相一致，但本研究中DCG冠心病患者心律失常陽性檢出率高達97.67%，ECG檢出率亦達到為50.38%。分析原因：首先，兩篇研究所選病例納入標準不同，本研究為T2DM合并冠心病患者，而陳繼生的則為冠心病患者。而多數T2DM患者會同時伴發肥胖及高脂血癥等多種心血管疾病之危險因素，且患者病越長、合并癥越多，則并發心律失常的概率會越大[13]。章麗萍等研究顯示，新診斷T2DM患者中心律失常發生率達13.65%，而患者年齡、體重指數、學尿素、糖化血紅蛋白及低密度質蛋白等均與心律失常發生具有獨立相關性[14]。其次，本研究心電圖檢測操著及結果閱讀均由具有豐富經驗的醫師進行，以最大限度避免心電圖判讀誤差。本研究顯示， DCG對房性心律失常、室性心律失常、交界性心律失常、房室傳導阻滯及竇性心律失常診斷率均顯著高于ECG，該結果與魏彤[15]、楊法等[16]報道結果相一致。此外，DCG對T2DM合并冠心病患者偶發、多發、頻發、雙源、偶成陣、反復成陣、偶成對、反復成對等不同類型房早及室性期前收縮、竇房阻滯的陽性檢出率均明顯高于ECG；但兩者對于心房顫動、陣發性房撲房顫、室性逸搏、房室阻滯及束支阻滯的陽性檢出率間差異無統計學意義。房性心律失常是心律失常中最常見的類型，起搏點位于心房，P波提前出現、ERS波群時限振幅和正常竇性一致，P-R間期>0.12s，包括房早、短陣房速、陣發性房撲房顫等；其次為室性心律失常，室性心律失常臨床表現存在極大差異，有的毫無征兆，有的出現血流動力學功能障礙，有的甚至發生心臟猝死，其與房性心律失常一樣，存在室早、短陣室速、室性撲動顫動等多種類型，其心電圖中提前QRS波形、時限>0.12s、寬大畸形，ST段、T波方向和QRS主波相反。一些患者中可能會存在多種類型的房性或(和)室性心律失常，而有些患者則僅發生室性或房性心律失常則為其最早或唯一的心電異常。一項流行病學調查分析發現，DCG檢測發現普通人群中室早發生率高達40%～75%，顯著高于ECG檢測結果(1%)[17]。交界性心律失常是竇房結功能異常、房室結自律性增強或交感神經興奮等導致。房室傳導阻滯是激動在正常下穿過程中發生延遲或中斷引發的異常，其心電圖在相應部位存在傳導時間延長、甚至后續傳導波形出現缺失等。竇性心律失常是竇房結發出的激動出現明顯不規律性，導致使心房、心室節律異常，其心電圖表現為，同一導聯描記心電圖上，最長與最短P-P間期之差>0.16 s。因此，因24 hDCG可持續監測患者心電信號輸出頻率，因而可更有效的記錄患者心臟失常表現，尤其是可以記錄到患者心臟的短暫性失常，因此具有更好的心律失常診斷效果。

綜上所述，與ECG相比，DCG可顯著提高T2DM合并冠心病患者心律失常診斷率，尤其是對房性及室性期前收縮類型具有更好的診斷價值。