個性化結合延續性臨床干預對頸動脈支架置入術患者預后及并發癥的影響*

趙 超，馮 駿

1.西安交通大學醫學部(西安 710061)；2.陜西省商洛市中心醫院介入科(商洛 726000)；3.西安交通大學第一附屬醫院血管外科(西安 710061)

頸動脈是為顱腦部提供血液供應的重要血管，近些年，隨著居民飲食結構的調整和生活方式的改變，頸動脈狹窄的發生率呈現逐年遞增趨勢。研究指出，頸動脈狹窄發生的主要原因為頸動脈粥樣斑塊的形成、大動脈炎、纖維及性發育不良等，頸動脈狹窄會降低腦部血液供應，患者易出現耳鳴、頭昏、頭痛、記憶力減退等癥狀。另有學者的研究指出，約有30%的腦卒中是由頸動脈狹窄導致的[1]。現階段頸動脈狹窄的治療措施包括內科治療、外科治療及介入治療，其中頸動脈支架置入術(CAS)由于具有操作簡單、效果明顯等優點而在臨床上被廣泛應用，但近幾年的實踐發現，患者置入支架后仍有再狹窄的事件發生，且CAS術中患者血管內皮易受到損傷，術后往往出現局部血腫、血管迷走神經反射等并發癥，延長了患者的治療時間[2]。本文作者通過研究發現，個性化結合延續性臨床干預能夠顯著提高頸動脈支架置入術患者遠期預后，同時降低其并發癥發生率及炎性因子水平。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月于我院進行頸動脈支架置入的82例重度頸動脈狹窄患者為研究對象，按照隨機數字表法將其均分為實驗組和對照組，每組各41例患者，其中實驗組中男性21例，女性20例，年齡59～73歲，平均年齡(62.96±2.09)歲，對照組中男性20例，女性21例，年齡60～73歲，平均年齡(63.09±1.97)歲，兩組患者如性別、年齡等一般資料對比差異不具有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 對照組患者實施常規臨床治療，包括CAS術后嚴密監測生命體征、術后充分休息、體位干預等，同時醫務人員為患者提供健康咨詢服務，指導其飲食及運動等。

實驗組患者在對照組基礎上實施個性化結合延續性臨床臨床干預，具體措施如下：①術前臨床干預，醫務人員在手術開始前要對患者的血流動力學進行充分評估，同時指導患者開展降脂、降糖、降血壓治療，術前12 h禁食、6 h禁水，按時服用抗血小板藥物，為手術開始積極做好準備。②血壓干預，由于置入支架會對患者動脈血管壁產生一定刺激，故而行CAS患者多會于術后出現一過性血壓下降，嚴重者甚至會降低腦組織血液供應，引發腦組織缺血癥狀，醫務人員應于術后密切監測患者血壓，必要時可適當應用升壓藥，將患者血壓控制于正常范圍內。③穿刺肢體臨床干預，術后對患者的穿刺肢體要密切觀察，查敷料是否干燥，并于對側肢體進行比對，檢查其溫度、毛細血管充盈時間、神經感覺等，同時囑患者不可大聲咳嗽、用力排便等，對經股動脈進行穿刺的患者，醫務人員在患者臥床期間定期對其腳趾、踝部進行按摩，同時活動其上肢及健側肢體，每4 h為患者翻身。④延續性臨床干預：患者出院前，為患者配備健康咨詢卡片，詳細告知其主治醫生辦公電話，囑其如有不適及時詢問，同時醫務人員也采取定期電話、視頻隨訪的方式了解患者近期狀況，解答其疑問，并為其提供運動及飲食指導。

3 觀察指標及評測標準 采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)對患者干預前后焦慮、抑郁評分， SAS評分標準：包括20個條目，采用4級評分標準，標準分為將20個項目得分相加，乘以1.25以后取整數部份得出，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS評分標準：含有20個項目，分為4級評分(同SAS)，標準分53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、>72重度抑郁。

3.1 血清因子:兩組患者均于手術后第30 d時赴醫院進行復診，采集其空腹靜脈血5 ml，使用貝克曼庫爾特公司生產的AU5800型全自動生化分析儀對患者血液超敏C反應蛋白(hs-CRP)及TC含量進行檢測，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)對兩組患者血清IL-6水平進行測定，試劑盒購自北京普生物技術有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

3.2 術后并發癥:由責任護士對兩組患者進行定期隨訪，記錄其術后1個月內局部血腫、血管迷走神經反射及下肢深靜脈血栓的發生率，局部血腫可直接觀測，血管迷走神經反射的主要癥狀包括血壓降低、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等，下肢深靜脈血栓的檢測使用DW-PE582型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用公司)，對兩組患者的發生率進行統計對比。

3.3 治療12個月預后:采取復檢的方式超聲檢查對兩組患者的支架再狹窄率進行統計，如檢查示支架出現變形、支架遠端血管形狀異常或支架內部空間充盈，即可判定為出現了支架再狹窄。

結 果

1 兩組干預前后焦慮和抑郁評分比較 干預前SAS和SDS評分組間差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組SAS和SDS評分均低于同期對照組評分，與治療前相比，兩組出院時SAS和SDS評分均明顯下降(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后焦慮和抑郁評分比較 (分)

2 患者術后12個月預后情況 經檢查評估，實驗組患者術后12個月支架再狹窄的發生率為2.44%(1/41)，而對照組的再狹窄發生率為19.5%(8/41)，兩組發生率對比差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 血清因子對比 經檢查對比，術前兩組患者的hs-CRP、IL-6及TC水平對比差異不具有統計學意義(P>0.05)；而干預后兩組血清因子水平均出現下降，對比治療前差異具有統計學意義(P<0.05)，同時實驗組血清因子水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

4 并發癥發生率 經記錄對比，實驗組患者術后1個月內并發癥發生率低于對照組的，對比差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組干預前后血清因子水平

表3 兩組術后并發癥發生率對比[例(%)]

討 論

近些年的研究指出，腦血管疾病已經逐漸成為全球性的健康衛生問題，也是我國居民死亡的首要原因，卒中為腦血管疾病中常見類型之一，在美國，卒中的致死率已經僅次于心臟病和腫瘤，每年約有164000人死于卒中，而我國卒中的發生率約為219/10萬[3-4]，臨床數據指出，約有50%的卒中發生于頸動脈支配區，其中較為常見的缺血性卒中發病原因主要為動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄[5]。傳統對于頸動脈狹窄的治療手段主要為藥物保守治療，效果較差，近些年隨著高分子技術的發展，CAS逐漸成為治療頸動脈狹窄的主要手段，但CAS術后仍會出現腦出血、血管破裂、術后支架再狹窄等并發癥，尤其是再狹窄問題，有數據顯示，CAS術后3個月至4年患者再狹窄發生率約為7%～40%，嚴重降低患者對該術的評價，同時也增加了心血管危險事件的發生率[6]。

個性化臨床干預是指依據患者自身情況進行治療的方式，該理念將患者置于醫務工作的中心位置，通過心理、環境、社會支持等各種手段對患者實施臨床治療干預，以達到治療目的，有研究報道[7]通過對50例行CAS術患者進行分組干預的方式發現，采取針對性干預的患者干預后SCL-90各維度評分均顯著高于常規臨床治療的患者，該學者分析認為，針對性干預充分考慮了患者實施CAS后可能出現的各類并發癥，包括低血壓、心臟驟停、腦缺血等，進而針對性的采取治療措施，這有效降低了并發癥的發生率，提高了患者的安全系數；許會弟[8]的研究也提示，針對性干預能夠提高患者的應變能力，而對術后并發癥預防性的干預有效降低了不良事件的發生率，因而提高了患者對醫療服務的滿意度。延續性臨床干預是指通過一系列的行為使患者在不同的場所都能得到健康照護的干預模式，該模式使患者能夠在家中得到治療，對慢性疾病患者的治療具有重要意義[9]，徐正虎等[10]的研究指出，行CAS術患者術后存在發生支架再狹窄、卒中等危險事件的概率，且患者實施CAS術不代表排除了頸靜脈狹窄再發的可能，因而術后患者仍需持續進行運動、飲食等方面的干預，因而延續性臨床干預模式能夠提高患者術后的生活質量，對降低并發癥具有積極意義。

本文作者通過設立實驗組與對照組的方式，就個性化結合延續性臨床干預對行CAS術患者預后及并發癥的影響進行了探究，結果顯示，患者心理狀況明顯好轉，實施個性化結合延續性臨床干預的實驗組患者術后12個月的支架再狹窄發生率低于常規治療的對照組患者，同時實驗組患者術后1個月的hs-CRP、IL-6及TC水平顯著低于對照組，各類并發癥的發生率也低于對照組，本文作者分析認為，行CAS術患者術后常易發生心律失常、血壓降低、急性腦缺血等并發癥，而個性化臨床干預能夠通過分析這些事件的發生原因而針對性的對患者實施治療，從各方面降低其發生率，同時本研究還指出，實驗組患者術后hs-CRP、IL-6及TC水平低于對照組，分析是因為實施CAS術后，患者的腦組織缺血癥狀得到了顯著緩解，組織炎性反應強度下降，因而炎性因子水平下調；最后本研究中實驗組患者術后12個月支架再狹窄率及TC水平低于對照組，分析其原因為延續性臨床干預使患者能夠堅持正確的飲食習慣和生活方式，提高了其生活質量，因而降低了危險事件的發生率。

總而言之，個性化結合延續性臨床干預能夠顯著提高頸動脈支架置入術患者遠期預后，同時降低其并發癥發生率及炎性因子水平。