胸腔鏡下心臟術后并發癥的預防及臨床研究

梁 毅

廣東省中山市人民醫院心胸外科(中山528400)

隨著目前臨床心臟外科技術的不斷發展，關于心臟的相關疾病均可以通過手術進行治療[1]。而目前體外循環技術與低溫心肌在技術的支持下不斷得到發展，而目前體外循環技術與低溫心肌在技術的支持下不斷得到發展，微創心臟手術已經逐漸形成一個新的領域，具有術后恢復快，患者損傷低，切口瘢痕小的優點，在臨床中占有較高的地位[2]。而電視胸腔鏡配合外科手術(VATS)是微創心臟內科的重要內容，而目前該項技術已經能夠應用于大部分的心臟外科手術[3]。我院于2015年8月至2017年12月進行胸腔鏡手術60例，其中二尖瓣手術30例，三尖瓣手術5例，左房年幼瘤8例，房間隔缺損17例，所有手術均獲得了成功，現就圍手術期出現的意外情況及并發癥進行總結，為后期臨床上各項手術提供經驗，降低并發癥的出現，提高患者手術質量，減少患者經濟負擔。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年8月至2017年12月于我院進行手術治療的60例心臟病患者作為此次研究對象，其中二尖瓣手術30例，三尖瓣手術5例，左房年幼瘤8例，房間隔缺損17例。納入標準：①均通過專業醫師、臨床檢查及心電圖、X線心臟平片、心臟彩超等而明確診斷；②均為18歲以上；③無其他嚴重心血管疾病及肢體功能障礙患者；④病情穩定，意識清楚；⑤愿意參與本研究，簽署知情同意書；排除標準：①合并有嚴重肝腎疾病及精神疾病患者；②惡性腫瘤者；③溝通障礙、文盲、不愿配合者；④臨床資料不全者。其中患者男性為32例，女性28例，年齡27～75歲，平均年齡為(48.12±5.84)歲；體重為45～78kg，平均體重為(53.1±4.5)kg；患者文化程度：小學文化12例，初中文化20例，高中及以上文化28例。

2 方 法

2.1 麻醉方法：手術需要在全麻下進行，采用單腔氣管插管，小潮氣量高頻率通氣占有45例(75.00%)，而體重大于35 kg者需要采用雙腔氣管插管，間斷左肺單肺通氣15例(25.00%)；術后及時檢測患者的血壓與血氧飽和度，當血氧飽和度低于90%時需要暫停手術各項操作，改為正常通氣。

2.2 手術方式：創建周圍體內循環：右側腹股溝行縱切口，長度約為3.0 cm，同時分離靜脈、股動脈。體重大于35 kg者需要在股靜脈插引血管，一端至上腔靜脈，另一端為下腔靜脈；而體重低于35 kg者需要在股靜脈插入單級引血管，再經過腋下小切口插入引流管到上腔靜脈。在患者體外循環開始后，使用套帶法將上、下腔鏡買阻斷。在胸腔鏡下主動脈根本行荷包縫合，插入冷灌針升主動脈，經過腋下小切口阻閉升主動脈，將心臟停跳液順行灌注，并加入冰鹽水于心臟表面，達到降溫保護心肌的作用。

胸腔鏡操作：患者取仰臥位，將右側墊高20～30°，在右腋下中線第七肋間作一切口，長度約為1～ 2 cm，將肋間的肌肉進行分離，并通過切口將胸腔鏡置入，同時在右胸骨旁第四肋間另一切口，長度在1～ 2 cm，分離肋間的肌肉，入下腔靜脈阻斷帶及手術操作器械。第三切口位于右腋中線第三肋間，長度為2～3 cm，分離肋間肌肉后，人上腔靜脈阻斷帶、上腔靜脈插管及手術操作器械。開始體外循環后并進行降溫處理，在升主動脈根部縫一荷包，經過第三切口與此荷包插冷灌針人升主動脈，在阻斷患者上下腔靜脈后，將心臟停跳液順行灌注，加冰加鹽灌注心臟表面降溫，保護患者心肌。

房間隔缺損修補：根據患者情況采用直接縫合與補片法修補缺損，并根據情況進行三尖瓣成行。而室間隔缺損修補需要在三尖瓣前瓣根部縫兩針牽引線，將顯露的室間隔缺損部分牽拉；根據患者情況選擇直接縫合或補片修補。

二尖瓣置換術：在患者右肺靜脈左房交界置入左房引流管，切開房間隔，縫合2針牽引線，通過牽引將二尖瓣顯露出來，切除患者二尖瓣葉，間斷式縫合12～16針。

排氣與拔管：需要在縫閉房間隔前，使得左心房血液充滿，將患者頭低位，壓迫心臟使得主動脈根部排氣，壓住右冠狀動脈升主動脈，縫合患者右心房切口，將上下腔靜脈開放，患者復溫后停體外循環，拔出所有插管，再次出現出血者需要縫合止血，間斷縫合心包切口，在第一切口處置入胸腔閉式引流管。

3 觀察指標 記錄手術時間、體外循環時間、ICU監護時間、呼吸機輔助時間等相關手術指標，并關注患者的并發癥情況。

結 果

1 手術時間比較 60例患者中，整個手術時間為2.7～5.6 h，平均時間為(3.7±0.5)h，其中升主動脈阻閉時間為12～57 min，平均時間為(29.8±2.1)min；體外循環時間為30～185 min，平均時間為(87.8±7.4)min；而房、室間隔缺損修補時間為31～131 min，平均時間為(70.6±7.3)min，二尖瓣置換術時間為98～160 min，平均時間為(118±6.4)min。ICU監護時間20～70 h，平均監護時間為(40.65±5.4)h；呼吸機輔助時間為15～40 h，平均輔助時間為(26.8±4.1)h。術后出血量為240～450 ml，平均術后出血量為(375.87±40.54)ml，術中血漿用量為190～520 ml，平均血漿使用量為(264.58±38.98)ml。

2 并發癥比較 60例患者中發生死亡的1例(1.67%)，患者死于重度肺部感染，重度室間隔缺損合并肺動脈高壓。共發生并發癥8例(13.33%)。所有患者經過相應的補救措施，妥善處理后并發癥均得到緩解，術后隨訪半年，未見明顯的嚴重后果。見表1。

表1 所有患者并發癥發生情況

討 論

1 VATS首次出現及應用 VATS在臨床早期就應用于心臟外科，自從體循環外，這是心臟外科的有一次重大突破。在當今的微創心臟外科，胸腔鏡心臟外科手術室微創領域的重點[4]。早在1996年世界上就完成了首例VATS心內直視手術，而在后期就完成了心尖瓣成形手術，目前臨床上大部分心外科手術均可采用胸腔鏡進行完成[5]。

2 胸腔鏡手術必備要點 胸腔鏡心臟手術作為新起的微創的心臟手術方式，需要包括胸腔鏡及其他各項器材準備齊全，在胸腔鏡建立體外循環，選擇特有的心肌保護方式，在胸腔下進行熟練的技術操作[6]。隨著胸腔鏡手術的不斷發展，切口入路的改變，臨床出現并發癥的幾率會越來越高。在臨床研究中發現，近幾年該項手術出現了較多的并發癥，但在手術過程中及手術后均能夠進行防止，以降低并發癥的出現[7-9]。

3 胸腔鏡心臟手術重點 在胸腔鏡下進行心臟手術，需要采用雙腔氣管內插管，并左肺單肺通氣，高頻率或高頻通氣，使得右肺萎陷，不會影響手術操作，但可能出現的低氧高碳酸血癥[10]。手術中需要嚴格檢測患者的動脈血氣，必要時暫停各項操作，改為正常通氣，體外循環后實施高頻通氣，常規使用呼氣末正壓等措施，預防肺不張等情況的出現[11]。

而在胸腔鏡心臟手術中需要建立孔式入路體外循環，其中股動脈插管需要建立在胸腔鏡心臟手術患者中，具有安全、簡單且風險小的特點[12-14]。在經過股動脈或靜脈雙極插管建立時，需要在腹股溝做一切口，并讓口靠近腹股溝韌帶，因為該位置分支較少，在進行分離時較容易，縫合技術要求高[15]。我院采用滑線荷包縫合后穿刺插管，能夠直接避免上述可能出現的問題[16]。而在體外循環中會由于股動靜脈插管出現泵壓高灌注流量不足，而針對該種情況，我院調整股動脈插管位置，通過深插股動脈插管，加大體外循環降溫，擴大切口，必要時進行插血管，有效提高灌注流量，滿足手術要求[17]。但該技術也存在著一些不足：在二維腔鏡視野下,術者主要根據組織器官的解剖關系、色彩深淺以及陰影質地來間接獲取有關深度的信息,因此需要長時間及高強度的訓練。

胸腔鏡下進行心內手術，與傳統手術不同的是，術者通過應用專業手術操作，能夠在屏幕指示下進行心內切開、縫合等工作。要求醫師能夠熟練的在腹腔鏡下進行操作，保證清晰的術野，良好的成像設備。術后出現的血氣胸，一般與患者的胸壁靜脈損傷有關，或者在術中操作損傷患者肺組織。一般出現該種現象，需要在胸腔鏡下確認肺組織，術后關胸對患者切口進行止血，能夠有效避免術后血氣胸的情況。

綜上所述，胸腔鏡下心臟外科手術，具有切口小，無需分離患者肌肉，不適用開胸器，術后疼痛較少等特點，使得更多的患者信任該項手術。隨著胸腔鏡外科的不斷發展，VATS心臟手術能夠及時預防并發癥，術后及時得到治療，不斷增加手術的適用范圍，被廣大心臟病手術患者接受。