1.5T超導型全身磁共振彌散加權成像對肝臟良惡性病變診斷價值分析*

劉國慶，高 任，宋 鵬

1．陜西省中醫(yī)醫(yī)院影像中心(西安 710003)；2.陜西省延安市人民醫(yī)院CT室( 延安 716000)

肝臟占位性病變種類繁多，影像學表現(xiàn)多樣，常規(guī)磁共振(MR)難以通過信號強度、病灶形態(tài)、大小、毗鄰關系進行有效的鑒別診斷。目前MR鑒別診斷肝臟良惡性腫瘤主要通過注射釓噴酸葡胺等釓類藥物強化掃描反應占位性病變血流動力學表現(xiàn)進行鑒別，但是部分腫瘤強化曲線不典型，存在一定誤診率[1-2]。近年來，隨著MR設備技術的不斷進步、完善，擴散加權成像(DWI)可通過直接反映細胞水分子擴散情況，間接反映腫瘤細胞構成與細胞膜完整性，結合平掃或增強掃描進一步幫助臨床明確診斷[3]。在此基礎上本研究采用DWI序列結合強化掃描鑒別診斷肝臟占位性病變，現(xiàn)將具體結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年3月至2018年3月于我院行1.5T MR檢查的肝臟患者87例(共126處病灶)。納入標準：①術前MR檢查序列掃描完整，均行強化及DWI序列掃描；②術后病理學診斷明確；③初次檢查；④患者配合檢查，圖像質量滿足診斷需求。排除標準：①幽閉恐懼癥無法接受MR檢查者；②存在既往腹部、胸腰椎手術史，有金屬植入物者；③佩戴人工心臟起搏器、人工耳蝸等MR檢查禁忌器械者。其中男48例，女39例；年齡41～70歲，平均年齡(58.63±10.42)歲。

2 檢查方法

2.1 設備及掃描方法:采用東芝EXCELART VANTAGE MRT-1503 AtLas-x 1.5T超導型全身磁共振掃描儀，8通道柔軟腹部相控陣線圈，患者取仰臥位，雙手上伸抱頭，掃描范圍自膈頂至髂嵴，覆蓋整個肝臟。

所有患者首先均進行常規(guī)序列掃描，T1WI 軸位采用屏氣相雙回波擾相梯度回波，TR196ms，TE5ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV40×30，層厚0.5cm，層距0cm；T2WI軸位、冠狀位均采用脂肪抑制快速恢復自旋回波，TR668ms，TE95ms，矩陣320×256；FOV40×30，層厚0.5cm，層距0，共采集20層。

平掃后行DWI序列掃描，采用SENSE技術快速彌散加權EPI序列DWI成像，b值分別取b=500 s/mm2、1000 s/mm2、1500 s/mm2，然后分別用不同b值進行掃描，矩陣320×256；FOV40×30，層厚0.5 cm，層距0，層數(shù)隨b值改變而改變，一般采集16～20層。

增強掃描：采用T1WI軸位掃描，TR196ms，TE5ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV40×30，層厚0.5 cm，層距0 cm，給予磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)增強掃描，0.1 mmol/kg，流速3 ml/s；動脈期17～20 s掃描，門靜脈期4550 s掃描，平衡期3～5 min。

2.2 圖像分析:由兩名具有主治醫(yī)師以上職稱MR診斷醫(yī)師采用雙盲法對所得圖像進行分析，觀察常規(guī)序列平掃圖像及強化掃描序列確定病灶位置、大小、形態(tài)、周圍毗鄰關系及血流動力學表現(xiàn)，對照DWI序列在ADC圖上手動繪制ROI，測量病灶最大層面表觀擴散系數(shù)(ADC)值，連續(xù)測量3次，取平均值。當兩名診斷醫(yī)師意見不統(tǒng)一時，提請全科集體討論得出結果。

3 觀察指標 以術后病理或臨床隨訪為“金標準”，①分析良性與惡性肝臟占位性病變MR增強掃描表現(xiàn)；②比較良性與惡性肝臟占位性病變ADC值；③分析DWI序列掃描聯(lián)合強化掃描鑒別診斷良、惡性肝臟占位性病變效能；靈敏度(%)=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度(%)=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；準確率(%)=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

結 果

1 良性與惡性肝臟占位性病變MR增強掃描表現(xiàn) 結合病理學檢查結果：126處占位性病灶中惡性病變72處，良性病變54處。

惡性占位性病變：原發(fā)性肝癌55處，其中呈動脈型增強(快進快出)49處(89.09%)，動脈期不均勻強化6處(10.91%)；肝轉移瘤17處，其中門靜脈、平衡期邊緣環(huán)形強化13例(76.47%)，動脈期強化4處(23.53%)。

良性占位性病變：肝血管瘤38處，其中動脈期、門脈期邊緣結節(jié)強化29處(76.32%)，平衡期連續(xù)高信號7處(18.42%)，各期不典型強化2處(5.26%)；肝膿腫11處，其中靜脈期“靶環(huán)征”8處(72.73%)，“蜂窩征”2處(18.18%)，不典型強化1處(9.09%)；肝局灶性結節(jié)樣增生(FNH)5處：動脈期(中央瘢痕除外)均明顯強化4處(80.00%)，中央瘢痕延遲強化1處(20.00%)。

2 良性與惡性肝臟占位性病變ADC值比較 原發(fā)性肝癌低b值ADC值低于血管瘤、肝膿腫，中b值、高b值ADC值低于血管瘤、肝膿腫及轉移瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。轉移瘤低b值、中b值、高b值ADC值均低于血管瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FNH低b值、中b值ADC值均低于血管瘤及肝膿腫，高b值ADC值均低于血管瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原發(fā)性肝癌、轉移瘤與FNH低b值、中b值、高b值ADC值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

3 DWI序列掃描聯(lián)合強化掃描鑒別診斷效能 DWI序列掃描聯(lián)合強化掃描診斷肝臟惡性腫瘤靈敏度、特異度、準確率分別為97.22%(70/72)、100.00%(54/54)、98.41%(124/126)，單純DWI序列掃描分別為70.83%(51/72)、77.78%(42/54)、73.81%(93/126)，強化掃描分別為77.78%(56/16)、85.19%(46/54)、80.95%(102/126)。DWI序列掃描聯(lián)合強化掃描的靈敏度、特異度、準確率均分別高于單純DWI序列掃描及強化掃描，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 良性與惡性肝臟占位性病變ADC值比較(500s/mm2)

注：與血管瘤比較，*P<0.05；與肝膿腫比較，#P<0.05

表2 DWI序列掃描聯(lián)合強化掃描鑒別診斷效能(例)

討 論

近年來肝臟惡性腫瘤發(fā)病率呈明顯增高的趨勢，早期明確診斷對制定合理的治療方案，獲得良好預后具有重要臨床意義[4-5]。隨著磁共振技術的飛速發(fā)展，其在肝臟占位性疾病診斷中的應用日趨廣泛[6-7]。但是常規(guī)序列掃描鑒別診斷良惡性肝臟腫瘤或其他占位性病變靈敏度、特異度均存在顯著不足。在此背景下，DWI序列、強化掃描開始應用于該類疾病的診斷，對提高診斷效果提供了有力幫助。

DWI序列可以提供T1WI、T2WI常規(guī)序列所不具備的水分子運動相關診斷信息，對人體組織、細胞微觀結構的研究更加深入，能夠客觀反映人體組織病理及生理狀態(tài)下各種組織和腫瘤細胞構成、細胞膜完整性以及各組織成分之間水分子交換的運動或功能狀態(tài)，幫助臨床明確診斷[8]。國內(nèi)趙凱[9]研究報道中b值、高b值時，肝癌和肝轉移瘤ADC值低于肝血管瘤、肝囊腫，顯著高于正常肝組織ADC值。本研究結果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌低b值ADC值低于血管瘤、肝膿腫，中b值、高b值低于血管瘤、肝膿腫及轉移瘤，轉移瘤低b值、中b值、高b值ADC值均低于血管瘤，且FNH低b值、中b值ADC值均低于血管瘤及肝膿腫，高b值ADC值均低于血管瘤；而原發(fā)性肝癌、轉移瘤與FNH低b值、中b值、高b值ADC值比較，差異不顯著。單純DWI序列掃描診斷肝臟惡性腫瘤靈敏度、特異度、準確率分別為70.83%、77.78%、73.81%，提示DWI序列對肝臟惡性腫瘤鑒別診斷特異度不高，容易導致誤診。另外，部分肝癌或血管瘤內(nèi)夾雜正常肝組織，對ADC值影響也較大，也容易導致誤診[10]。因此大部分影像學者仍堅持DWI序列仍要結合強化掃描鑒別診斷肝臟占位性病變。

MR強化掃描所使用的對比劑是一種順磁性物質，可以顯著縮短組織的T1和T2弛豫時間，增強組織之間MR圖像信號對比度[11]，本研究采取三期增強掃描方式鑒別診斷良惡性占位性病變，可反映不同時間各種病變血供差異而導致的增強特征差異，評價占位性病變新生血管化程度。通常惡性腫瘤新生血管化程度較為顯著，動靜脈短路較為明顯，因此動脈期強化較為顯著，而靜脈期、平衡期快速下降。而良性腫瘤分化程度較高，組織異型性較低，其強化通常稱漸進性或持續(xù)性[12]。但是部分惡性腫瘤體積較小，動態(tài)強化表現(xiàn)并不典型，另外，部分良性腫瘤存在動脈期顯著強化表現(xiàn)，而容易導致誤診，本研究結果發(fā)現(xiàn)強化掃描靈敏度、特異度、準確率分別為77.78%、85.19%、80.95%。

本研究采用DWI序列掃描聯(lián)合強化掃描鑒別診斷肝臟占位性病變，在常規(guī)序列觀察病變數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部信號、周圍毗鄰關系等基礎上，通過反映病變彌散情況與血流動力學表現(xiàn)評估病變良惡性，結果顯示兩種檢查方式聯(lián)合鑒別診斷肝臟良惡性腫瘤靈敏度、特異度、準確率分別為97.22%、100%、98.41%，均顯著高于單純DWI序列掃描或強化掃描鑒別診斷效能。

綜上所述，1.5T磁共振DWI序列結合增強掃描有助于提高肝臟良惡性病變鑒別診斷的臨床效果，值得臨床應用。