雙鏡聯合膽道內支架置入、膽總管一期縫合技術臨床應用*

李少明，湯萬榮，李 薇，楊榮彬

廣東省江門市中心醫院肝膽外科(江門529000)

膽總管結石為肝膽外科專科常見疾病，因結石導致膽管梗阻，常引起梗阻化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、急性胰腺炎等并發癥，從而危害人體健康。近年來，隨著腔鏡外科的發展，外科醫生腔鏡技術的提高，大部分膽囊結石合并膽總管結石的病例已在腹腔鏡下完成。我們開展大量"腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術"，發現若干問題，具體表現為以下幾點[1]：①術中膽總管放置T管，腹腔鏡下縫合膽總管操作困難，耗時較長；②T管竇道形成較慢，病人需長期留置T管，對病人造成困擾；③由于T管有撕脫風險，部分病人有膽漏、膽道出血可能；④住院時間較長等。為此我們對術式進行改良，開展“腹腔鏡聯合膽道鏡行膽道探查、膽道內支架置入、膽總管一期縫合術”，取得良好的效果。

資料與方法

1 一般資料 選取腹腔鏡膽總管結石手術患者共125 例，術前均經CT 確診為膽總管結石，排除肝內膽管多發結石、急性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎及合并嚴重心肺疾病等重癥患者。根據術中引流方式不同，分為兩組，觀察組36 例行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡探查取石、膽道內支架置入、膽總管一期縫合術，對照組89 例行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡探查取石、T 管引流術。術前臨床資料如下表。兩組性別、年齡以及病情嚴重程度等對比，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行分析比較，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2 手術方法 儀器設備采用電視腹腔鏡(Olympus)和膽道鏡(Olympus CHF P20)，所有病例均采用氣管內麻，取頭高足低左傾位，采用三孔法(劍突下、臍上、右肋緣下)，行腹腔鏡膽囊切除術(LC)后，暴露膽總管，在肝總管與膽囊管的交匯處稍微靠下的地方縱行切開膽總管前壁，約0.5 ～1.5 cm(一般情況根據結石的大小決定切開的長度，切口越小越容易愈合)，置入膽道鏡，予取石鉗或取石網籃取出膽道結石后，探查膽道，上至左右肝管開口，下至十二指腸乳頭，確保無明顯膽道出血、結石殘留。觀察組予探條通過十二指腸乳頭，確保膽總管開口通暢，膽道鏡直視下置入膽道支架管(雙J管)，遠端通過十二指腸乳頭至少15 cm(預防支架管回縮至膽總管導致拔管困難)，近端置于肝總管，退出膽道鏡，予4-0可吸收縫線連續一期縫合膽總管，Winslow孔留置腹腔引流管l根。對照組留置T管，予4-0可吸收縫線連續縫合膽總管，檢查無明顯出血、膽漏后，于Winslow孔置留腹腔引流管l根，最后關閉腹腔。術后第1天兩組患者均拔除胃管、尿管，下床活動并酌情少量飲水，第2 天可攝入普通流質飲食，術后常規先行經驗性抗感染治療，并根據藥敏結果調整抗生素種類，約于術后1周行傷口拆線。觀察組約于術后2～3周行纖維胃十二指腸鏡下膽道支架拔除，對照組至少需術后1月回院拔除T管。觀察2組患者術后恢復以及并發癥發生情況。

3 統計學方法 使用SPSS16.0統計學軟件包對所得數據進行分析處理。計數資料和計量資料分別采用χ2、t檢驗進行比較。以P<0．05 表示差異有統計學意義。

結 果

1 手術相關指標對比 觀察組在手術時間、住院天數、拔管時間、肛門排氣時間、術后日平均輸液量、住院費用及術后恢復正常生活時間明顯少于對照組(P<0.05),見表2。

表2 手術相關指標對比

2 并發癥發生情況對比 相比于對照組，觀察組術后膽漏發生率顯著要低(P<0.05),見表3。

表3 并發癥發生情況對比[例(%)]

討 論

1 雙鏡聯合膽道內支架置入、膽總管一期縫合術優勢分析 與腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術相比，雙鏡聯合膽道內支架置入、膽總管一期縫合術在處理膽總管方面更加簡單、快捷，腹腔鏡下縫合膽總管較為困難，且膽總管縫合后膽道連續性相對較差，術后存在膽漏風險[2-5]。腹腔鏡操作T管竇道形成較慢，拔管時間較長，病人需留置T管至少1月，護理困難，且T管可能脫落，從而導致膽漏、膽道出血。患者長期留置T管，膽汁丟失過多，容易導致水電解質失衡，以低鉀、低鈉血癥多見，病人常有納差、乏力、腹脹等不適，增加了患者的痛苦和生活上的不便。本手術的結果顯示，觀察組在手術時間、住院天數、拔管時間、肛門排氣時間、術后日平均輸液量、住院費用及術后恢復正常生活時間明顯少于對照組，而在術后并發癥方面，觀察組、術后膽漏發生率明顯低于對照組，提示，在充分的內引流情況下，膽總管一期縫合術安全、簡便，術后并發癥少，病人更容易接受，在大多數情況下完全可以代替T管引流，成為更加微創、有效的手術方式。

2 雙鏡聯合膽道內支架置入、膽總管一期縫合術的適應證及禁忌證 適應證[6-8]：①影像學診斷為膽總管結石，無合并肝內膽管結石者；②膽管壁無急性化膿性炎癥，無纖維增生或明顯增厚；③膽總管直徑≥1.0 cm。以下情況筆者認為不適宜行一期縫合，包括[9]：①合并急性梗阻性化膿性膽管炎；②反復膽道鏡操作或術中行膽道碎石，導致膽管壁損傷者；③術中發現膽道結石難以取盡或懷疑可能存在結石殘留者；④畢Ⅱ式胃大部分切除術后病人(胃鏡無法到達壺腹部，術后可能出現拔管困難)。

3 膽道鏡入口的選擇及膽道鏡的應用 我們采取“三孔法”進行手術，對于初學者來說，Trocar孔的選擇應該注意[10-12]，Trocar的位置既要利于行腹腔鏡下膽囊切除，又要為膽總管探查提供有利方位。我們常規經劍突下操作孔置入膽道鏡。對于膽總管較細，結石數量少，結石無明顯嵌頓的病人，一般采用軟鏡，配合取石鉗、取石網籃進行膽道取石，其優點是鏡頭活動度大，利于探查，且鏡身較軟，不易對膽管造成損傷，缺點是定位及操作難度較大，對術者要求相對較高。對于膽總管明顯增粗，大量結石，結石質地較硬并伴有嵌頓的病人，一般采用硬鏡，其優點是操作及定位相對較易，可配合液電或激光碎石，缺點是鏡頭固定，探查肝內膽管較之軟鏡無明顯優勢，鏡身較硬，入鏡或膽道操作時容易損傷膽管導致出血或膽管切開處撕裂。

4 腹腔鏡下膽總管結石取出方法 對于膽總管中段的結石，一般先采取擠壓法、鉗取法取出膽道結石。膽總管下段結石大部分病例可通過沖洗法將結石沖出，方法是往膽總管置入輸液延長管，外接注射器，往膽總管加壓注入生理鹽水，利用壓力差將下段結石從膽總管切開處沖出，最后置入膽道鏡探查膽道，排除結石殘留。對于一些復雜結石，我們綜合采取了網籃套取法、激光和液電碎石，獲得了良好的取石效果，由于膽道鏡的應用，整個取石過程可在直視下完成，至今尚未見有病例出現術后結石殘留。

5 膽道支架管的選擇 膽道支架管應用的目的在于：①膽道減壓，防止膽漏；②支撐膽道，預防膽道狹窄。我們利用泌尿外科常用的雙J形管作為膽道支架管，操作時先經膽道鏡操作孔向十二指腸內置入導絲，從體外將雙J管的豬尾端拉直并套入導絲，用推送管向膽總管遠端推送，直至送入十二指腸內，退出導線和推送管，將另一豬尾端留置在肝總管后，一期縫合膽總管。雙J形結構可預防支架遠端回縮至膽總管，從而出現拔管困難，同時近端亦可長時間停留于膽道，不會過早脫落，從而失去膽道支撐和內引流作用。即使這樣，約五分之一病例，膽道支架管仍可自行脫落，但脫落時間一般在術后2周左右，此時膽總管已生長牢固，導致膽漏的可能性不大。其余病例均于術后3-4周于胃十二指腸鏡下行膽道支架取出，過程順利，無拔管困難，隨訪2年無膽道狹窄及結石復發。

6 術后膽漏的預防 為減少膽漏的發生，應注意以下幾點：①掌握鏡下縫合技術和膽道鏡、腹腔鏡的精細操作技巧是手術成功的保證。術中要盡量避免損傷膽管，縫合時要輕柔、精細，避免對縫線進行反復或用力牽拉致膽管壁割裂而導致手術失敗。膽管壁全層可用4-0可吸收縫線連續鎖扣縫合，縫合時應盡量減少縫合線、縫針對膽管壁的損傷；②嚴格把握雙鏡聯合膽道內支架置入、膽總管一期縫合術的適應證。術中可借助加壓沖水方式及纖維膽道鏡進行探查，以保證膽總管遠端通暢和肝內外膽管無結石殘留。③縫合后對膽管切口處進行觀察，查看有無膽汁滲漏，縫合部位可用四分之一小干紗布擦拭，觀察有無膽汁黃染，若存在則應縫合加固該處結節。本研究中采取上述措施后，僅有2例發生膽漏。

綜上所述，雙鏡聯合膽道內支架置入、膽總管一期縫合技術應用于治療膽總管結石是可行的，能有效降低術后并發癥發生率，縮短住院時間。