一起輸入性惡性瘧疾疫情調查分析

楊吉星 李童 任慧 洪亮 陳道湧（通訊作者）

（上海市虹口區疾病預防控制中心 上海 200082）

2017年6 月26 日15 時21分，區疾病預防控制中心（以下簡稱“區疾控中心”）接某醫療機構（簡稱“B醫院”）電話報告，稱該院診斷2例惡性瘧病例。而后經區疾控中心調查核實為一起境外輸入性惡性瘧疫情，現將情況報告如下：

1.材料與方法

醫院實驗室采用瘧疾快速診斷檢測（RDT）試劑，區疾控實驗室采用瘧疾RDT試劑，吉姆薩染液對病例全血厚薄血膜凃片染色后進行鏡檢。采用登革病毒IgM抗體和IgG抗體檢測試劑盒（ELISA法）。采用熒光定量PCR檢測通用登革熱病毒（DENV）核酸、登革熱病毒1型（DENV-1）、2型（DENV-2）、3型（DENV-3）、4型（DENV-4）核酸。標本送上海市疾病預防控制中心中心進行流行性出血熱抗體檢測。

2.結果

2.1 病例1發病就診經過

病例1，女，59歲，離退人員。2017年6月21日晚上，在上海現住地家中出現惡心、嘔吐、發熱、乏力、頭暈、腹瀉、黃水樣便（4～5次/天）及尿液紅茶色等癥狀。6月23日出現發熱（自測體溫40.6℃），于6月23日晚上到某醫院（簡稱“A醫院”）就診，門診體查血常規，紅細胞（RBC）4.67×1012/L，血紅蛋白濃度(HB)142g/L，血小板（PLT）12×109/L，中性粒細胞百分比[n(%)]91.5%，淋巴細胞百分比（L%）3.0%，C反應蛋白(CRP)115.35mg/L，平均血小板容積0.0，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）274.00U/L，尿常規結果為尿隱血“＋＋＋”，尿蛋白定性“＋＋”，白細胞“＋”，當天予以頭孢類藥物靜脈滴注。因患者自述靜脈滴注有疼痛感，6月24日醫生更換為以非頭孢類的抗生素予以靜脈滴注，藥名具體不詳，癥狀未減輕，最高體溫40℃。

6月25 日四肢皮膚多處出現瘀斑，伴惡心、乏力等癥狀。6月26日前往B醫院就診，門診體查全身皮膚中度黃染、四肢可見瘀斑、左側結膜出血，雙側鞏膜黃染，口腔黏膜白斑，咽紅。血常規，RBC3.61×1012/L，HB 110g/L，PLT 14×109/L，N%18.8%，嗜酸性粒細胞百分比0.2%。血生化ALT 200U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶175U/L，L-γ-谷氨?；D移酶118U/L，乳酸脫氫酶794U/L，淀粉酶525.55U/L，總膽紅素100.97μmol/L，直接膽紅素69.75μmol/L。瘧原蟲檢查：血片鏡檢結果為惡性瘧原蟲環狀體陽性，RDT檢測結果為惡性瘧陽性。6月26日B醫院以“惡性瘧”病例收治住院治療，給予青蒿琥酯進行抗瘧治療，同時給予保肝、護胃等對癥支持治療，共住院治療17天。6月28日血檢瘧原蟲轉陰，后經多次復查血瘧原蟲陰性，于7月13日予以出院。

2.2 病例2發病就診經過

病例2，男，62歲，離退人員，與病例1為夫妻關系。2017年6月23日晚上，患者在上?，F住地出現發冷、頭暈、乏力、食欲下降癥狀，6月24日凌晨出現發熱癥狀發熱（自測體溫39℃）。發熱持續至6月24日白天。6月24日晚上與妻子一同到A醫院就診，門診體查血常規，RBC 4.91×1012/L，HB 149g/L，PLT84×109/L，N%17.0%，CRP32.04mg/L，平均血小板容積8.6fl。當天予以頭孢、柴胡顆粒、清開靈回家口服。6月25日再次出現發冷癥狀，大約半小時后持續發熱（自測體溫39℃）。

6月26 日前往B醫院就診，門診體查血常規，RBC 4.61×1012/L，HB 140g/L，PLT 31×109/L，N%25.60%，嗜酸性粒細胞百分比0.6%，血生化L-γ-谷氨?；D移酶73.00U/L，乳酸脫氫酶327.00U/L，總膽紅素22.80μmol/L，直接膽紅素7.97μmol/L。瘧原蟲檢查：血片鏡檢結果為惡性瘧原蟲環狀體陽性，RDT檢測結果為惡性瘧陽性。6月26日由B醫院以“惡性瘧”病例收治住院治療，給予青蒿琥酯進行抗瘧治療，同時給予保肝、護胃等對癥支持治療，共住院治療17天。6月28日血檢瘧原蟲轉陰，后經多次復查血瘧原蟲陰性，于7月13日予以出院。

7月15 日再次出現發熱，體溫38.5℃，伴咽痛不適，7月16日前往B醫院血檢瘧原蟲陰性，給予頭孢丙烯治療后咽痛減輕，但每日仍有發熱，無明顯畏寒寒戰及大汗。7月20日再次前往B醫院檢查血常規，紅細胞4×1012/L，血小板48×1012/L，淋巴細胞百分比16.30%，嗜酸性粒細胞百分比3.6%。瘧原蟲檢查：血片鏡檢結果陽性，RDT檢測結果為惡性瘧陽性。7月20日B醫院再次以“惡性瘧”病例收治住院治療，給予青蒿琥酯進行抗瘧治療，同時給予保肝、護胃等對癥支持治療，共住院治療8天。7月21日血檢瘧原蟲轉陰，后經多次復查血瘧原蟲陰性，于7月28日予以出院。而后半年內未發現瘧疾復發現象。

2.3 流行病學調查

經旅行團組織，兩名患者與6名國內同行人員自6月3日-16日前往南非旅游，一直同行。自述在南非曾前往野外郊游，曾有6晚睡在帳篷里。在國外全程未使用蚊帳，未使用驅蚊水、蚊香等防蚊措施。兩名患者自南非旅行回國后至發病在上海生活。

2.4 治療情況

兩名患者在B醫院住院接受抗瘧治療，醫院均予以青蒿琥酯靜脈推注治療，首次劑量120mg,4h后再給予120mg，第2天起給予劑量120mg/d，共注射7天，總用藥劑量為960mg的標準療程。

2.5 相關檢測結果

6月26 日采集兩名病例靜脈血標本，區疾控中心實驗室分離血清進行登革熱病毒核酸、IgM抗體和IgG抗體檢測，結果均為陰性；標本送市疾控中心進行流行性出血熱IgG抗體檢測，結果均為陰性。

2.6 病例感染類型研判

兩名病例均為境外輸入性惡性瘧病例。判斷依據如下

惡性瘧確診依據：(1)均有明確的瘧疾流行區流行病學史；（2）均有發熱、畏寒等臨床癥狀和血小板降低等血象特征；（3）實驗室檢測和復核結果均為惡性瘧；（4）用青蒿琥酯治療后癥狀緩解，治療有效。

兩名患者在此次發病前一周左右有境外流行病學史。即2017年6月3日-2017年6月16日到瘧疾流行區南非旅游，與回國后一周左右發病，正在境外瘧疾感染的潛伏期。

兩患者回國后至發病前（6月16日-6月21日）一直居住在上海家中。上海非惡性瘧流行區，且本區近五年未監測到傳瘧媒介按蚊，可排除本地感染。

3.討論

據WHO統計，由于青蒿素類藥物的使用，自2000-2012年瘧疾病死率下降了45%，對于5歲以下兒童，瘧疾病死率下降了51%[1]。2005年WHO在相關報告中指出要嚴肅面對抗瘧藥敏感性降低的情況，并警告很可能會出現青蒿素耐藥性[2]。2006年1月19日，WHO正式發出通告，要求停止生產、銷售單一青蒿素制劑或使用青蒿素單一療法治療瘧疾，并呼吁臨床醫生使用復方青蒿素制劑，也就是以青蒿素類藥物為基礎的聯合用藥（ACTs）。病原體從體內清除的時間是WHO衡量瘧原蟲對青蒿素類藥物產生耐藥性的基礎指標。若患者在服藥3 d后體內瘧原蟲檢測仍呈陽性則判定為產生疑似耐藥性；若在7 d后瘧原蟲仍呈陽性則判定為已產生耐藥性[3]。在21世紀初，云南和海南曾相繼報道抗蒿甲醚的惡性瘧病例[4-5]。本文中的病例在青蒿琥酯全程治療后僅不足半月就再次復發，雖未達到對青蒿琥酯疑似耐藥的標準，但應注意是否存在敏感性降低的現象。

隨著我國對外交流的日益頻繁，出境旅游或務工的人員與日俱增。距文獻報道非洲地區瘧疾臨床癥狀不典型、表現多樣化，僅有20.9%有典型寒戰、發燒、出汗等癥狀；64.1%的病例表現為發燒、輕度頭痛、全身或部分肌肉酸痛,并有咳嗽等呼吸道癥狀；還有11.4 %以腹瀉為首發癥狀[6]，很容易誤診。本文病例也是以惡心、嘔吐、腹瀉為首發癥狀，很容易和胃腸炎相混淆。所以應該加強我國臨床醫生的培訓，在接診時注意詢問近期有沒有瘧疾流行區的旅行史，增加瘧原蟲血片鏡檢，減少漏診或誤診的發生。上海作為國際化的大都市，設有國際機場、海運港口等對外交流的窗口，面臨著瘧疾輸入病例的嚴重威脅。各醫療機構應做好瘧疾檢測的技術儲備和抗瘧藥的物資儲備。