1例羊水栓塞致DIC產婦搶救成功護理個案分析

麥碧熒 盧錦芳 趙江紅

（中山市小欖人民醫院 廣東 中山 528415）

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC，腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發癥[1]。也可能發生在足月分娩和妊娠10～14周鉗刮術時，病死率高達60%以上，是孕產婦死亡的主要原因之一[2-3]。DIC羊水中含多量促凝物質類似于組織凝血活酶，進入母血后易在血管內產生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原而發生DIC[4]。DIC時，由于大量凝血物質消耗和纖溶系統激活，產婦血液系統由高凝狀態迅速轉為纖溶亢進，血液不凝，極易發生嚴重產后出血及失血性休克，需要立即實施搶救，并給予針對性護理[5]。

1.病例介紹

患者，33歲，孕1產0孕39+5W，于2018年12月25日，因自覺胎動減少兩天入院。入院查體：T36.9℃；BP 112/70mmHg；專科檢查：腹行呈縱橢圓形、腹圍90cm,宮高33cm、胎方位LOA，胎心音145次/min，先露頭，宮頸Bishop評分6分，宮口未開。行骨盆內、外測量均無特殊；輔助檢查：血常規、尿常規、生化、凝血，彩超等。生命體征平穩、入院查血常規：HGB104g/L。生化、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。2018年12月25日20：28順產一活男嬰，產時出血400ml，宮頸注射欣母沛促進宮縮治療。2018年12月25日21：25患者突然出現陰道流血約200ml，再次肌肉注射欣母沛一支，患者自覺頭暈、疲憊。查體：血壓突然降至50～75/30～40mmHg，血氧監測不到，雙肺呼吸音稍增粗，心率突然增至120-130次/min，心音低鈍，宮底平臍，質軟。我院立即采取急救措施，轉入重癥學科，進一步監護治療，給予重癥監護護理，該例患者最終搶救成功，恢復良好出院。

2.急救護理措施

2.1 急救

立即給予靜推地塞米松10mg抗過敏反應，并靜脈點滴罌粟堿80mg解除支氣管痙攣，同時面罩給氧，并予配懸浮紅細胞5U。隨后再次出現陰道暗紅色不凝血約350ml，血壓低、心率快、生命體征不平穩，轉入重癥學科進一步監護治療。患者神志清醒，精神疲憊，呼吸稍促，查體：脈搏140次/min，血壓60/30mmHg，呼吸30次/min。血氧飽和度測不到，眼瞼、口唇及四肢甲床蒼白，四肢末稍冰涼。繼續快速輸入懸浮紅細胞、新鮮血漿、冷沉淀及血小板補充血容量，予機械通氣、輸氧、改善凝血功能、抗感染、補液，維持內環境穩定等治療，同時迅速留置子宮腔球囊壓迫止血。必要時行子宮全切術。

2.2 護理

機械通氣治療加強患者氣道護理，當患者血壓平穩后，將患者床頭抬高30～45°，預防誤吸、呼吸機相關肺炎等并發癥的發生。每間隔2h進行1次翻身，拍背，聽診雙肺呼吸音1次，按需吸痰，吸痰時嚴格遵循無菌操作，預防感染。做好患者的氣道濕化，每日霧化吸入3次，并使用復方氯己定溶液清潔患者口腔，預防口腔感染和黏膜潰瘍。動態監測患者血氣狀況，合理設置呼吸機參數。在子宮宮腔球囊輔助下進行子宮按摩止血，促進子宮收縮。精準記錄出血量。加強基礎護理，注意保暖，調節室溫至25～30℃，使用藥物專用儀器加入輸液藥物，使溫度維持在36～37℃，減輕藥物因素對靜脈的刺激。由于疾病發生突然，病情進展迅速，患者較易產生恐懼、絕望等負性情緒。因此，在患者意識清醒后我們給予該例患者心理護理，告知患者治療很成功，生命與子宮都保住了，增強其安全感，其健康狀況正在良好的恢復過程中。在重癥監護室治療，允許家屬每日下午探視，囑咐家屬多給予患者關心和鼓勵，告知新生兒狀況，消除患者疑慮。轉回婦產科病房后，仍嚴密監測患者病情，夜間加強病房巡視，發現異常情況立即通知醫師，評估患者機體營養狀況，給予個體化營養支持，指導患者與新生兒接觸，改善患者心理狀態。

2.3 結果

該例患者于2018年12月28日從重癥監護室轉入婦產科繼續治療，2019年1月7日，復查肝功、血常規、大便常規及生化血鉀、心臟及胸部彩超未見異常，一般情況良好，囑咐出院注意事項后，予辦理出院。

3.討論

羊水栓塞來勢兇猛，不可預測，搶救時需爭分奪秒，有條不紊的按照搶救流程進行用藥搶救，才得以讓患者脫險[6]。1995年已報道美國AFE發病率為1：8000-1：80000，但病死率在我國占孕產婦病死率的9.2%。一般來說，羊水栓塞的早期癥狀并不是十分的明顯，當癥狀明顯時，病變已屬嚴重[7]。從該患者發病到搶救的過程中，我們深深的體會到：（1）熟練掌握羊水栓塞的病因、病理生理、臨床表現及處理原則，嚴密觀察產程，認真傾聽產婦的主訴，對有誘發因素的產婦應提高警惕，及時正確的診斷是搶救成功的前提。（2）備好一切急救藥品及搶救物品，成立搶救小組，分工明確，團結協作，全力以赴、爭分奪秒的搶救生命。（3）迅速建立2-3條靜脈通道，必要時深靜脈置管，以保證血容量的補充和各種搶救藥品的使用，在穿刺靜脈的同時采集血標本，以做輸血準備及各項化驗檢查。（4）一旦發生DIC，在應用解痙、抗過敏、抗休克等治療同時，早期予肝素、快速輸入大量新鮮血漿，以補充血小板及凝血因子[8]。（5）病情穩定后，注意患者及家屬的心理護理，消除患者的后顧之憂，以取得積極的配合。

綜上，羊水栓塞致DIC潛在的危險對產婦威脅很大，在臨床上要加強對孕婦的管理，警惕羊水栓塞的誘因，正確合理地應用催產素。一旦發生，完善的急救準備工作、有序的搶救原則，協作的搶救團隊至關重要。