會厭腫瘤切除術右美托咪定誘導清醒插管1例報告

周媛媛 （通信作者）徐廣民 徐昌兵

（1 四川省廣漢市人民醫院 四川 廣漢 618300）

（2 四川省人民醫院 四川 成都 610072）

1.病例介紹

患者，男性，49歲，身高165cm，體重60kg，因“咽部不適2月”入院。診斷為：咽部占位?；颊邿o體位性呼吸困難，既往體健，無家族疾病史，無過敏史，無手術史。美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ級，Mallampati氣道分級：3級。術前血常規、肝腎功能、大小便常規、心電圖和胸部平片等檢驗、檢查未見異常。電子鼻咽喉鏡：會厭喉面新生物。CT：口咽部形態正常，會厭下緣后側可見直徑約11*8.8mm軟組織密度結節影附著，邊緣清晰，雙側聲襞無明顯增厚；雙側頸部淋巴結未見腫大，頸部各脂肪間隙顯示正常。擬在局麻下“氣管切開”后在全麻下行 “支撐喉鏡下咽部占位等離子切除術”。為減少手術損傷在我科與患者的溝通后擬行“清醒氣管插管術”。

13：15 入手術室，監測脈率68次/min，脈搏氧飽和度99%，無創血壓140/60mmHg，開放左前臂外周靜脈輸注復方氯化鈉注射液500mL。術前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg，地塞米松10mg。選擇通氣較好的一側鼻腔點滴麻黃堿注射液6mg收縮鼻黏膜血管；2%利多卡因3ml口腔、舌根、咽喉表面噴霧浸潤，2ml環甲膜穿刺氣管內注入，囑患者咳嗽使利多卡因充分彌散。0.9%生理鹽水稀釋右美托咪定200ug～50ml，15min內微量泵入60ug后調整為0.5ug/kg?h，5L/min純氧面罩吸入，提高氧儲備。20min后患者呈嗜睡狀態，呼之能應，由操作熟練的麻醉醫師應用纖支鏡緩慢經鼻進鏡，發現會厭有一軟組織包塊，成功繞過包塊暴露聲門，順利引導插入6.5#鋼絲加強氣管導管，深度25cm，過程中患者無嗆咳不適，血壓、心率無顯著升高。呼氣末二氧化碳曲線確認氣管插管成功后，膠布妥善固定，順序靜脈注射咪達唑侖2mg、舒芬太尼30ug、丙泊酚120mg、維庫溴銨6mg，連接麻醉機純氧控制通氣，術中持續吸入七氟烷，血壓維持110/60～140/70mmHg，心率60～70次/min，脈搏氧飽和100%。15：30手術結束，術后呼吸、意識恢復良好，恢復室順利拔除氣管導管回病房。術后隨訪恢復良好，6d后痊愈出院。

2.討論

本例患者會厭下緣有一直徑約11*8.8mm軟組織新生物，雖無體位性呼吸困難，但考慮全身麻醉時，鎮靜藥、肌松藥使咽部肌肉松弛，難以保持上呼吸道通暢，可能發生未預料的上呼吸道梗阻，插管困難甚至面罩通氣困難。術前需通過影像學判斷腫瘤位置，大小與氣管的關系，特別是重視CT（Computed Tomography）的價值[1-2]。本例腫瘤未直接阻塞聲門，屬于潛在風險的困難氣道，選擇保留自主呼吸纖維支氣管鏡引導經鼻清醒插管，防止轉變為急癥氣道[3]，耳鼻喉科醫師在手術室內準備氣管切開，保證該例麻醉插管的順利進行。

該患者插管前使用2%利多卡因完善了氣道表面麻醉，但單純表面麻醉下的清醒插管可引起循環的劇烈變化[4]，隨著舒適化醫療的普及，還需緩解患者恐懼的心理，減輕疼痛，抑制應激反應[5]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦干藍斑核，具有鎮靜、抗交感作用及不抑制呼吸的特點[6],可用于困難氣道患者的清醒氣管插管，能有效地預防困難氣道處理帶來的血流動力學紊亂而不增加風險[7]。右美托咪啶對血流動力學有雙相調節作用，受劑量和給藥速度的影響[8]，為減弱這種反應，1ug/kg負荷量延長到15min緩慢注入，后0.5ug/kg?h持續泵入，患者呈嗜睡但呼之能應，且不會影響呼吸的理想狀態，在表面麻醉和右美托咪定的復合作用下，插管過程患者耐受好，血流動力學平穩，避免了復合咪達唑侖、舒芬太尼等傳統鎮靜、鎮痛藥對呼吸的抑制造成低氧血癥的風險[9]。

支撐喉鏡手術常用于會厭、聲帶、聲門下等處的新生物切除或取活檢術，該類患者多合并一定程度氣道風險，保證麻醉插管誘導安全是麻醉醫師需重點掌握的知識，在結合影像學技術正確評估后，誘導時保證氣道安全性，不可冒然打斷患者的自主呼吸，方可避免災難性的后果。本例患者使用利多卡因表面麻醉復合靜脈泵注右美托咪定的方法，順利完成了氣管插管，且過程平穩、舒適，該方法用于保留自主呼吸的氣管插管有著極大的臨床應用價值。