CroweIV型髖關節發育不良患者全髖關節置換術后坐骨神經損傷的研究進展

王宗翰,薛 盼,李 鑫,陳炳鵬,于 同,李 強,王金成

(吉林大學第二醫院骨科醫學中心,吉林 長春130041)

臨床上,CroweIV型(高脫位型)髖關節發育不良,是關節囊中股骨頭和髖臼之間正常解剖關系喪失的表現。以致患者在出生前和(或)出生后因髖關節結構異常而出現的先天性骨骼發育畸形,可為單側或雙側,其晚期癥狀主要表現為髖關節與腰骶部疼痛以及走路步態的異常等。全髖關節置換術是治療晚期DDH和骨關節炎的唯一有效方法[1],文獻報告長期隨訪假體15年生存率達到90%以上[2]但隨著手術量的增加,如果操作不當,也會引起相關并發癥如坐骨神經損傷等,影響治療效果。髖關節疼痛、脫位、雙下肢不等長等均為其主要的臨床表現,脊柱和膝關節病變會發生在病程較長的病例中[3]。髖關節疼痛是關節炎的表現而由于長期股骨頭脫位、肢體短縮代償性脊柱側凸和骨盆傾斜引起的腰骶部肌肉、韌帶勞損則導致腰骶部疼痛[4]。此類疾病按照crowe分型標準分為四型隨著分級的增加,重建髖臼的難度亦逐漸增大,當股骨頭脫位距離超過骨盆高度20%的被界定為CroweIV型。針對該病主要以股骨截骨、髖臼截骨、髖關節融合以及髖關節成形術等[5]現階段對大部分患者的主要治療方法為全髖關節置換術,原因是其關節損壞程度其他手術已無法滿足。但是全髖關節置換術由于術中操作等原因易導致坐骨神經損傷,給患者生活造成較大影響[6]本文作者就近年來國內外對全髖關節置換術治療晚期DDH導致坐骨神經損傷的原因、預防以及損傷后應對措施進行文獻回顧,認為全髖關節置換術現階段仍為晚期DDH首選治療方案,充分了解坐骨神經損傷原因、術中做好神經保護措施,神經損傷是可以避免的。

1 全髖關節置換中可能導致坐骨神經損傷的因素

全髖關節置換導致神經損傷的概率為0.08%-3.7%[7]在鄭季南[8]等人的研究中258例患者有2例發生坐骨神經損傷,表現為術后麻醉清醒后術側踝關節、足趾背伸障礙,但皮膚痛溫覺存在。考慮可能由術中操作不當導致。

1.1 由于術中肢體過度延長所導致的坐骨神經損傷

有學者提出重建后肢體的延伸是坐骨神經損傷的主要原因。由于croweIV型股骨頭長期脫位,髖關節周圍組織攣縮嚴重,血管神經也相應縮短,外展肌力量不足,患肢明顯縮短,表現為疼痛和跛行[9]一般認為當肢體延長<4 cm時為安全范圍,超過4 cm則可能產生坐骨神經損傷[10]。

1.2 由于術中過度牽拉所導致的坐骨神經損傷

雖然坐骨神經周圍有脂肪和肌肉等組織的保護,但是術中如果遇到髖臼后方骨贅增生嚴重,關節發育不良而失去正常的解剖關系或軟組織嚴重黏連等情況時,為了充分暴露髖臼的邊緣,醫生將拉動軟組織與股骨,此操作便容易損傷坐骨神經。一則髖關節周圍黏連嚴重、缺乏組織彈性。二則視野不清,這兩個原因都易導致術中過度牽拉造成坐骨神經損傷。雖然有報道稱手術切口與神經損傷沒有直接聯系 但是如果手術切口離坐骨神經過近,就容易損傷坐骨神經[10]在沈曉峰等人[6]的研究中,233例全髖關節置換患者中其中1例由于采用了髖關節后外側切口,上部切口位于后方。坐骨神經太靠近,鉤的牽拉導致坐骨神經受損。

1.3 骨水泥型假體應用導致坐骨神經損傷

溫度與神經損傷之間有著密切的關系,高溫對神經損傷的報道也越來越多[11]在THR術中,骨水泥外露后,局部可達95度高溫,可以造成神經損傷,但是損傷范圍比較局限,通常在1 cm以內[6]。同時骨水泥在骨水泥假體中的應用劑量也會影響到坐骨神經,一旦過量使用就會造成骨水泥髖臼外堆積,再加溫操作時便會損傷坐骨神經。并且堅硬的骨水泥也會嚴重擠壓神經,造成神經損害。

1.4 電刀的應用導致坐骨神經損傷

當在全髖關節置換術中使用電凝和止血時,也可能由于暴露于手術區域而導致神經損傷。并且局部使用金屬鉤也會在電流傳導的作用下引起神經損傷[12]。

1.5 髖臼固定孔位置以及固定釘長度導致坐骨神經損傷

由于坐骨神經獨特的解剖位置,并且長期髖關節脫位患者神經相對位置可能已經發生改變,因此固定孔位置以及固定釘長度選擇不當就可能損傷坐骨神經。

2 術中預防坐骨神經損傷

一般認為,周圍神經延長極限是總長度的15%[13],否則會損傷神經。但在手術過程中,如果術者僅僅憑借神經總長度的15%這個指標來估測允許延長長度是不安全的。原因是一旦該患者存在瘢痕攣縮等情況,那么神經的抗牽拉緩沖能力將會大幅下降,無疑是增加了神經損傷的風險。因此預防神經損傷有著很重要的地位,其中包括術前進行神經重建,明確位置,術中進行神經監測并針對易損傷原因加以保護等。

2.1 神經電生理監測的應用

2.1.1體感誘發電位SEP 所有行SEP檢查患者于術前均應在未經麻醉意識下進行誘發電位檢查并對監測結果做好記錄。術中均應使用對該檢查結果影響相對較小的麻醉藥物。同時,應當著重監測顯露坐骨神經和關節復位兩個關鍵操作。異常結果判斷標準為生物電活動波的波幅峰值下降50%并持續10分鐘以上和(或)潛伏期延長超過10%。有學者認為[14]應用體感誘發電位監測技術對于復雜全髖關節置換術術中保護坐骨神經是有價值的,在坐骨神經周圍暴露和延長肢體等時刻,可以有效預測和預防坐骨神經的損傷。

2.1.2運動誘發電位MEP 運動誘發電位監測技術可分為肌源性運動誘發電位監測和神經源性運動誘發電位監測,但其二者各有利弊。肌源性運動誘發電位監測的警戒標準爭議較大,現在大多數學者傾向于全或無的警戒標準[15]。在肌源性運動誘發電位監測過程中,由于其對肌肉的刺激所產生的收縮可能會對手術效果造成一定影響,最終使得有效神經監測次數大大減少,這便可對神經損傷的及時發現造成一定影響。而神經源性運動誘發電位監測在波幅潛伏期及波形上變異相對較小,監測警戒標準相對容易制定,目前認為監測波幅下降80%并且潛伏期延長10%為警戒標準[16]。同時在監測過程中,由于被檢者處于肌松狀態,因此本操作對手術幾乎沒有影響,術中可以連續進行電刺激監測,從而大大提高了發現神經損傷的可能,降低了手術風險。

2.1.3肌電圖EMG 術中肌電圖監測主要依據兩個原理,即自發和誘發。二者分別運用了肌電圖變化以及肌肉上的電生理活動來監測神經功能。因此,術中神經監測所記錄到的肌肉電生理活動可以間接反映支配該肌肉的神經的功能狀態[17]。

2.2 預防肢體延長過程中坐骨神經的損傷

呂厚山[18]認為在髖關節解剖結構嚴重破壞的病例中坐骨神經損傷是較為常見的。所以術中松解股骨近端后方軟組織時,應盡量貼近股骨操作,牽引復位動作輕柔,切忌暴力復位。前文提到當下肢延長長度超過4 cm時,神經損傷風險較大。但寇伯龍[19]等認為高脫位型髖關節發育不良患者僅是坐骨神經走行發生變化,并非真正客觀上的縮短,如果能夠進行充分的軟組織松解,那么下肢延長7 cm之內均可達到。也有學者認為[20]對于croweIV型患者如需在真臼水平重建髖臼,應進行骨牽引,以利于術中復位。手術中如遇嚴重肢體縮短,髖臼發育不良患者,可進行假體試模,必要時進行股骨截骨,以避免關節復位 脫位過程中過度牽拉引起神經損傷。

2.3 預防過度牽拉導致的坐骨神經損傷

如果術中能暴露出坐骨神經并給與適當保護,那么在牽拉過程中便可以極大的避免損傷坐骨神經。另外,上文也有提到使用神經監測技術也是一個很好的預防神經損傷辦法。要明確坐骨神經位于外旋肌后側肌間隙內,切斷外旋肌群后應牽開,再切除關節囊。同時手術協助人員拉鉤位置也應慎重選擇。

2.4 骨水泥應用導致坐骨神經損傷的預防

術中使用骨水泥時,如果用量過多或者操作不當會導致其外溢進而固化放熱,損傷坐骨神經。所以,為了避免神經血管的醫源性損傷,術者一定要控制好術中骨水泥用量同時盡可能清除多余外滲的骨水泥,隨后可用脈沖槍對周圍組織反復沖洗已達到降溫的目的。

2.5 電刀使用導致坐骨神經損傷的預防

目前手術中我們使用的是高頻交流電刀,該電刀僅在接觸部位產生高熱,迅速氣化細胞內液體,但不發生熱傳導。因此只要明確坐骨神經組織,不直接接觸,不會損傷坐骨神經。但一旦直接接觸,瞬間的高溫將導致坐骨神經不可逆的損傷。

3 神經損傷的預后

神經功能恢復情況與初次損傷程度及個人體質均有聯系[21]。有學者認為,股神經損傷預后優于坐骨神經損傷,單純腓總神經損傷預后優于整條坐骨神經損傷[5]單純感覺神經病變的預后優于有運動功能損耗的神經損傷,術后早期既有功能改善的提示預后良好[2]繼發于肢體延長牽引的損傷相對于直接的損傷預后較差[5]。神經功能可能在損傷一年得以改善,但1.5年以后很少有進一步的恢復[21]。